Schwangerschaftsabbruch (Hilfe in besonderen Fällen) / 9 Kostenerstattung an die Krankenkasse durch das jeweilige Bundesland

Die Länder haben den Krankenkassen die entstandenen Kosten zu ersetzen. Das Nähere einschließlich des haushaltstechnischen Verfahrens und der Behördenzuständigkeit regeln die Länder. Zuständig für die Kostenerstattung nach § 22 SchKG ist das Land, in dem die Schwangere wohnt oder ihren gewöhnlichen Aufenthalt hat. Zusätzlich zu den tatsächlichen Kosten erhalten die Krankenkassen von den Ländern pauschale Verwaltungskosten erstattet. Als angemessen werden 8 % des Wertes der erbrachten Leistungen angesehen; in einzelnen Bundesländern wurden jedoch davon abweichende Regelungen getroffen.

9.1 Abrechnungsverfahren

Der Arzt oder die Einrichtung rechnet die Leistungen mit der Krankenkasse ab, die die Kostenübernahmeerklärung ausgestellt hat. Auch die Einschaltung von Abrechnungsstellen (u. a. der Kassenärztlichen Vereinigungen) ist nicht ausgeschlossen.

Mit der Abrechnung hat der Arzt oder die Einrichtung im Übrigen zu bestätigen, dass der Abbruch der Schwangerschaft in einer Einrichtung nach § 13 Abs. 1 SchKG und unter den Voraussetzungen des § 218a Abs. 1, 2 oder 3 StGB vorgenommen worden ist.

9.2 Abrechnung auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM)

Ärzte und Einrichtungen erhalten die Vergütung, die die Krankenkasse auch für ihre Mitglieder bei einem nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch zahlen würde (Vertragssätze nach dem EBM – nicht nach der Gebührenordnung für Ärzte). Demzufolge haben die Berechtigten auch nur die Wahl unter den Ärzten und Einrichtungen, die sich bereit erklären, ihre Leistungen zu Vertragssätzen abzurechnen, wobei es sich nicht um einen Vertragsarzt handeln muss.

In den Richtlinien zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch sind unter Abschn. D.3.3 Buchst. b Zahlungspflicht der Frau im Einzelnen die Leistungen aufgeführt, die bei einem tatbestandslosen Schwangerschaftsabbruch unter den Voraussetzungen des § 218a Abs. 1 StGB (Beratungsregelung) von der Schwangeren selbst zu bezahlen sind.

9.3 Inanspruchnahme eines Vertrags-/Nichtvertragsarztes/ambulantes Operieren im Krankenhaus

Die Kostenübernahme bei der Inanspruchnahme eines Vertrags- oder Nichtvertragsarztes bzw. beim ambulanten Operieren im Krankenhaus nach § 115b SGB V richtet sich nach den von der KBV bekannt gegebenen Gebührenpositionen (EBM-Ziffern).

9.4 Kostenerstattung bei einem Schwangerschaftsabbruch im Rahmen einer stationären Behandlung

Bei vollstationärer Vornahme des Schwangerschaftsabbruchs übernimmt die Krankenkasse nicht die mittleren Kosten für den Tag, an dem der Abbruch vorgenommen wird. Dieser Betrag ist beim stationären Schwangerschaftsabbruch auch durch die Bundesländer zu erstatten.

Der Finanzierungsanteil der Länder beruht auf den mittleren Kosten eines typischen Behandlungsfalls eines stationären Schwangerschaftsabbruchs für den Tag, an dem der Abbruch vorgenommen wurde. Er umfasst nicht die Kosten einer Übernachtung. Die Kostenkalkulation wird vom InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) vorgenommen und erfolgt auf der Grundlage der für das Entgeltsystem nach § 17b KHG erhobenen Kalkulationsdaten. Vom InEK wurde für das Jahr 2024 ein Betrag von 755,40 EUR ermittelt.

9.5 Verwaltungskostenersatz

Zu den von den Ländern gegenüber den Krankenkassen zu erstattenden Kosten zählen auch die Verwaltungskosten. Sie beinhalten nicht nur die den Krankenkassen entstehenden Personal- und Sachmittelkosten (z. B. Vordrucke für die Antrags- und Abrechnungsbearbeitung), sondern auch die mit der Vorfinanzierung einhergehenden Zinsverluste.

Als Verwaltungskosten sind (in Anlehnung an die bis Ende 1993 für vergleichbare Fallgestaltungen geltende Vorschrift des § 20 BVG) 8 % des Wertes der erbrachten Leistungen angemessen. In den bereits abgeschlossenen Landesvereinbarungen sind zum Teil abweichende Verwaltungskostenregelungen vorgesehen.