Risikostruktur-Ausgleichsverordnung / § 42 Prüfung der Datenmeldungen

(1) ¹Die mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen haben bei den Krankenkassen in ihrem Zuständigkeitsbereich mindestens alle zwei Jahre folgende Daten, jeweils bezogen auf eines der beiden zuletzt nach § 41 abgeschlossenen und korrigierten Ausgleichsjahre, auf deren Richtigkeit zu prüfen:

1.	die Angaben nach § 30 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1, 2 und 11 aus der Datenmeldung nach § 30 Absatz 4 Satz 2 zweiter Halbsatz und die nach § 38 Absatz 2 gemeldeten Daten,

2.	die Angaben nach § 30 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 bis 6 aus der Datenmeldung nach § 30 Absatz 4 Satz 2 erster Halbsatz und die Angaben nach § 30 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2, 8 und 9 aus der Datenmeldung nach § 30 Absatz 4 Satz 2 zweiter Halbsatz.

²Die Stellen nach Satz 1 können im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt festlegen, dass sie die Prüfungen nach Satz 1 Nummer 1 und 2 jeweils jährlich durchführen.

(2) ¹Für die Prüfungen nach Absatz 1 Satz 1 legt das Bundesversicherungsamt nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Stellen nach Absatz 1 Satz 1 für den jeweiligen Prüfzyklus die Stichprobenmethodik und insbesondere das jeweilige Verfahren zur Bestimmung eines angemessenen Stichprobenumfangs fest und bestimmt das Nähere über die Anforderungen an die Erhebung der Stichproben. ²Das Bundesversicherungsamt zieht die Stichproben für die jeweilige Prüfung und stellt den Stellen nach Absatz 1 Satz 1 die Liste der gezogenen Stichproben in pseudonymisierter Form zur Verfügung. ³Im Einvernehmen mit den Stellen nach Absatz 1 Satz 1 legt das Bundesversicherungsamt fest, welche der ihm vorliegenden Daten nach § 30 Absatz 1 Satz 1 es darüber hinaus für die Stichprobenprüfung den Stellen nach Absatz 1 Satz 1 für die jeweilige Prüfung zur Verfügung stellt.

(3) ¹Das Bundesversicherungsamt bestimmt nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Stellen nach Absatz 1 Satz 1 das Nähere zu Art, Umfang und Aufbereitungsform der Daten und Belege, die die Krankenkassen den Stellen nach Absatz 1 Satz 1 zu übermitteln haben. ²Die Stellen nach Absatz 1 Satz 1 teilen dem Bundesversicherungsamt, der Krankenkasse und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen unverzüglich das Ergebnis ihrer Prüfungen mit. ³Das Nähere zur Mitteilung der Prüfergebnisse bestimmt das Bundesversicherungsamt nach Anhörung der Stellen nach Absatz 1 Satz 1.

(4) ¹Für die Richtigkeit der nach § 38 Absatz 2 gemeldeten Daten ist zu prüfen, ob die für die Berücksichtigung der Versichertenzeiten maßgeblichen Voraussetzungen des § 3 Absatz 3 Satz 7 und 8 hinsichtlich der Teilnahme an einem nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zugelassenen strukturierten Behandlungsprogramm vorliegen. ²Für die Prüfung, ob die Voraussetzungen nach Satz 1 vorliegen, sind die Meldungen des jeweiligen Ausgleichsjahres zu prüfen; zu berücksichtigen sind dabei die den Meldungen zugrunde liegenden Unterlagen des Ausgleichsjahres, des diesem vorangegangenen und des diesem nachfolgenden Kalenderjahres.

(5) ¹Das Bundesversicherungsamt rechnet die bei den Prüfungen nach Absatz 1 Satz 1 jeweils festgestellten fehlerhaften oder nicht plausiblen Fälle auf die der jeweiligen Stichprobe zugrunde liegende Grundgesamtheit hoch. ²Das Bundesversicherungsamt bestimmt das jeweils anzuwendende Hochrechnungsverfahren im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen. ³Hierbei kann es auch bestimmen, dass die Hochrechnung nur erfolgt, wenn die fehlerhaften oder nicht plausiblen Fälle eine bestimmte Quote überschreiten.

(6) ¹Die erstmalige Festlegung nach Absatz 2 und die erstmalige Bestimmung nach Absatz 5 erfolgen auf der Grundlage eines wissenschaftlichen Gutachtens. ²Das Bundesversicherungsamt beauftragt eine Person oder Personengruppe, die über besonderen Sachverstand in Bezug auf statistische Verfahren und Kenntnisse der Versichertenklassifikation nach § 31 Absatz 4 verfügt. ³Das Gutachten soll insbesondere Vorschläge für die Stichprobenmethodik nach Absatz 2, für die Sicherstellung der Stichprobengüte, für ein Hochrechnungsverfahren nach Absatz 5 sowie für eine Weiterentwicklung dieser Verfahren in den nachfolgenden Prüfzyklen unterbreiten. ⁴Vor Fertigstellung des Gutachtens sind der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Stellen nach Absatz 1 Satz 1 anzuhören.

(7) ¹Das Bundesversicherungsamt ermittelt auf Grund der jeweiligen Hochrechnung nach Absatz 5 den Korrekturbetrag und macht diesen durch Bescheid geltend. ²§ 39 Absatz 3a Satz 3 bis 6 gilt entsprechend. ³Die Einnahmen nach diesem Absatz und die Zinserträge fließen in den Gesundheitsfonds und werden im nächsten Jahresausgleich zu dem Wert nach § 41 Absatz 2 Nummer 1 hinzugerechnet.