Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung

1. Allgemeines

1.1. Verbindlichkeit der Richtlinien

Nach § 210 Abs. 2 SGB V hat jeder Landesverband eine Satzungsbestimmung darüber zu treffen, daß diese Richtlinien für den Landesverband und die angeschlossenen Mitgliedskassen verbindlich sind. Für die Ersatzkassen ergibt sich die Verbindlichkeit der Richtlinien aus der Satzung ihres jeweiligen Verbandes.

1.2. Funktion des MDK

(1) Als Grundsatz gilt: Der MDK wird nach konkretem Auftrag durch die Krankenkasse oder ihre Verbände tätig.

(2) Dabei steht zunächst die Beratung der Krankenkasse und ihrer Verbände im Vordergrund. Er berät in allgemeinen Fragen der Sicherung einer leistungsfähigen und qualitativ hochwertigen medizinischen Versorgung. Diese Beratungsfunktion ist auch bei der Erledigung eines konkreten Begutachtungsauftrags im Einzelfall, insbesondere hinsichtlich der Qualitätssicherung, zu beachten.

(3) Dem konkreten Auftrag soll eine sozialmedizinische Vorberatung vorausgehen. Die Einladung von Eilfällen ist zulässig. In der sozialmedizinischen Vorberatung wird

• die Krankenkasse bei der Auswahl von Beratungs- und Begutachtungsfällen, bei der Konkretisierung des Gutachtensauftrags und über die dazu erforderlichen medizinischen Unterlagen beraten,
• darüber entschieden, ob es sich um eine allgemeine oder eine gebietsspezifische sozialmedizinische Beratung oder Begutachtung handelt, und
• organisatorisch geklärt, welche Stelle des MDK den Beratungs- oder Begutachtungsauftrag bearbeitet.

(4) Unter Berücksichtigung der sozialmedizinischen Fragestellung ist nach ärztlichem Ermessen zu entscheiden, ob eine Beratung oder Begutachtung nach Aktenlage oder auf Grund einer körperlichen Untersuchung in Betracht kommt, es sei denn, eine bestimmte. Verfahrensweise ist. gesetzlich vorgeschrieben.

(5) Als Ergebnis der Begutachtung sind der Krankenkasse

• Entscheidungshilfen für die leistungsrechtliche Beurteilung des Einzelfalles und ggf.
• Hinweise für die Versorgungsqualität des Einzelfalles,
• Hinweise zur medizinischen Versorgung, soweit sie aus dem Einzelfall abzuleiten sind, zu geben.

(6) Der Gutachter des MDK nimmt zu sozialmedizinischen Fragen Stellung, deren Klärung die Krankenkassen für ihre Entscheidungen benötigen, trifft aber selbst keine Leistungsentscheidung. Der Gutachter ist nicht berechtigt, in die Behandlung des Kassenarztes einzugreifen (§ 275 Abs. 5 Satz 2 SGB V).

(7) Soweit ausreichende Beratungs- oder Begutachtungskapazität im Bereich eines Landes nicht vorhanden ist, hat der betroffene MDK einen anderen MDK oder externe Gutachter zu beauftragen.

(8) Die Untersuchungen durch den MDK sollen in der Art und Weise vorgenommen und deren Ergebnisse so festgehalten werden, daß sie auch bei der Prüfung der Voraussetzungen anderer Sozialleistungen verwendet werden können (§ 96 Abs. 1 SGB X).

1.3. Beratungs- und Begutachtungsanlässe

(1) Der Rahmen möglicher Verordnungen und Leistungen wird durch Verträge mit Leistungserbringern und Richtlinien abgesteckt. Dies bedeutet, daß der Beratungsfunktion des MDK in allgemeinen medizinischen Fragen der gesundheitlichen Versorgung, in Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für die in gemeinsamen Ausschüssen der Ärzte und Krankenkassen zu regelnden Fragen große Bedeutung zukommt. In Abschnitt 2 werden deshalb die Beratungsfelder und die Formen der Zusammenarbeit zwischen den Krankenkassen, ihren Verbänden und dem MDK in diesem Bereich beschrieben. In Abschnitt 3 werden der Systematik des § 275 Abs. 1 bis 3 SGB V folgend die Beratungs- und Begutachtungsanlässe und die inhaltlichen Schwerpunkte der Beratung und Begutachtung in diesen Fällen behandelt. Abschnitt 4 beschäftigt sich mit den organisatorischen Fragen der Zusammenarbeit.

(2) Neben einer allgemeinen Verpflichtung, gutachtliche Stellungnahmen des MDK einzuholen, wird diese Verpflichtung in besonderen Fallgruppen konkretisiert und spezifiziert. Darüber hinaus können die Krankenkassen in weiteren geeigneten Fällen eine Begutachtung veranlassen und den MDK für allgemeine medizinische Fragen zu Rate ziehen.

(3) Nach § 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen; weiche Fälle dies sind, ergibt sich aus § 275 Abs. 2 SGB V. Daneben haben die Krankenkassen eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen, wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist. Dies gilt bei der Erbringung von Leistungen, zur Einleitung von Maßnahmen zur Rehabilitation, bei Arbeitsunfähigkeit zur Sicherung des Behandlungserfolges oder zur Beseitigung von begründeten Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit.

(4) Darüber hinaus können die Krankenkassen nach § 275 Abs. 3 SGB V in geeigneten Fällen vom MDK prüfen lassen

• die medizinischen Voraussetzungen für die Durchführung der kieferorthopädischen Behandlung,
• die Zweckmäßigkeit und Erforderlichkeit eines Hilfsmittels,
• Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der ambulanten Dialysebehandlung.

(5) Bei der Erfüllung sonstiger Aufgaben, insbesondere für allgemeine medizinisc...