Richtlinien zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel

[Vorspann]

Der GKV-Spitzenverband hat am 11. November 2013 auf der Grundlage von § 40 Abs. 5 Satz 3 SGB XI Richtlinien über die Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel sowie zur Bestimmung des Verhältnisses zur Aufteilung der Ausgaben zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung (Richtlinien zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmitteln - RidoHiMi) beschlossen, die am 1. Januar 2014 in Kraft getreten sind. Diese Richtlinien wurden zur Anpassung an die Gesamtfortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 Abs. 9 Satz 2 SGB V aufgrund des Heil- und Hilfsmittelversorgungsstärkungsgesetzes (HHVG) aktualisiert und vom GKV-Spitzenverband in der vorliegenden Fassung am 24. Juni 2020 beschlossen.[1]

Präambel

Zur Vereinfachung der Abgrenzung der Leistungszuständigkeit bei der Gewährung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln hat der Gesetzgeber den GKV-Spitzenverband ermächtigt, in Richtlinien die Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel zu bestimmen, die sowohl Vorsorgezwecken (§ 23 SGB V), der Krankenbehandlung, der Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder dem Behinderungsausgleich (§ 33 SGB V) als auch der Pflegeerleichterung, der Linderung von Beschwerden des Pflegebedürftigen oder der Ermöglichung einer selbständigeren Lebensführung (§ 40 SGB XI) dienen können (doppelfunktionale Hilfsmittel), und das Verhältnis zur Aufteilung der Ausgaben für die doppelfunktionalen Hilfsmittel zwischen gesetzlicher Krankenversicherung und sozialer Pflegeversicherung für alle Kassen nach einheitlichen Maßstäben festzulegen. Dadurch entfällt bei den Kranken- und Pflegekassen die bisher erforderliche aufwändige Abgrenzung der Leistungszuständigkeit im Einzelfall. Für die Prüfung des Leistungsanspruchs nach §§ 23 und 33 SGB V sowie § 40 SGB XI gilt § 275 Abs. 3 SGB V. Auf eine genaue Zuordnung zu dem jeweiligen Leistungsträger kommt es dabei nicht mehr an. Für die betroffenen Hilfsmittel erfolgt eine pauschale Aufteilung der Ausgaben zwischen der Kranken- und Pflegekasse.

[1] Das Bundesministerium für Gesundheit hat die Richtlinien mit Schreiben vom 18. Dezember 2013 genehmigt.

§ 1 Ziel der Richtlinien

Mit den Richtlinien werden die doppelfunktionalen Hilfsmittel abschließend definiert und wird die Kostenverteilung zwischen den Kranken- und Pflegekassen festgelegt.

§ 2 Geltungsbereich

Die Richtlinien sind für alle Krankenkassen der gesetzlichen Krankenversicherung und Pflegekassen der sozialen Pflegeversicherung verbindlich. Sie regeln die Aufteilung der Ausgaben für doppelfunktionale Hilfsmittel für Personen, die Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln nach § 40 Abs. 1 SGB XI haben. Diese Richtlinien gelten nicht für Ansprüche auf Versorgung mit Hilfsmitteln oder Pflegehilfsmitteln von Pflegebedürftigen, die sich in vollstationärer Pflege befinden, sowie von Pflegebedürftigen, die Ansprüche nach § 28 Abs. 2 SGB XI haben.

§ 3 Doppelfunktionale Hilfsmittel

Doppelfunktionale Hilfsmittel sind Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die sowohl den in §§ 23 und 33 SGB V als auch den in § 40 Abs. 1 SGB XI genannten Zwecken dienen können (§ 40 Abs. 5 Satz 1 SGB XI). Zu den aufgrund von § 40 Abs. 5 Satz 3 SGB XI bestimmten doppelfunktionalen Hilfsmitteln gehören nur die Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die in einer der in Anlage 1 zu diesen Richtlinien aufgeführten Produktuntergruppen/Produktarten des Hilfs- bzw. Pflegehilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V bzw. § 78 SGB XI gelistet sind oder, wenn sie dort nicht gelistet sind, jedenfalls die Qualitätsanforderungen der betreffenden Produktuntergruppen/Produktarten des Hilfs- bzw. Pflegehilfsmittelverzeichnisses erfüllen.

§ 4 Ausgabenaufteilung zwischen Krankenkasse und Pflegekasse

Die Ausgaben für die doppelfunktionalen Hilfsmittel gemäß § 2 Satz 2 und § 3 Satz 2 tragen die Krankenkasse und die Pflegekasse jeweils wie folgt:

Doppelfunktionales Hilfsmittel Anteil der Krankenkasse Anteil der Pflegekasse

Produktgruppe 04

"Badehilfen"
65,3% 34,7%

Produktgruppe 18

"Kranken-/Behindertenfahrzeuge"
92,3% 7,7%

Produktgruppe 20

"Lagerungshilfen"
95,7% 4,3%

Produktgruppe 22

"Mobilitätshilfen"
54,5% 45,5%

Produktgruppe 33

"Toilettenhilfen"
87,0% 13,0%

Produktgruppe 19

"Krankenpflegeartikel"
8,3% 91,7%

Produktgruppe 50

"Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege"
8,3% 91,7%

§ 5 Umsetzung der Pauschalierung

Der Ausgabenausgleich für die doppelfunktionalen Hilfsmittel gemäß § 2 Satz 2 und § 3 Satz 2 ist zwischen Kranken- und Pflegekasse mindestens einmal pro Quartal, spätestens innerhalb von 5 Wochen nach Ablauf des Quartals, durchzuführen.

Grundlage des Ausgabenausgleichs ist der Buchungstag der Ausgaben (Buchungssumme) für die doppelfunktionalen Hilfsmittel.

§ 6 Inkrafttreten

Die Richtlinien treten in der vorliegenden Fassung am 1. September 2020 in Kraft.

Anlage 1: Doppelfunktionale Hilfsmittel (Richtlinien nach § 40 SGB XI)

Bis zum Abschluss der Gesamtfortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses aufgrund des HHVG (§ 139 Absatz 9 Satz 2 SGB V)[1] Nach Abschluss der Gesamtfortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses aufgrund des HHVG (§ 139 Absatz 9 Satz 2 SGB V)[2]
       
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