Pflege-Pflichtversicherung für Versicherungsnehmer in der PKV

Zusammenfassung

Überblick

Die Pflege-Pflichtversicherung ist sowohl für gesetzlich wie für privat Krankenversicherte verbindlich. Der Abschluss einer privaten Pflege-Zusatzversicherung ist freiwillig.

GKV-Mitglieder sind in der gesetzlichen Pflegekasse versichert. Privat Krankenversicherte müssen eine private Pflege-Pflichtversicherung abschließen. Sie schließen die Pflege-Pflichtversicherung in der Regel bei dem Unternehmen ab, bei dem sie auch ihren Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert haben.

Personen, die Anspruch auf Beihilfe haben, sind verpflichtet, einen anteiligen, beihilfekonformen Vertrag für die Pflegeversicherung abzuschließen.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Der Leistungsumfang der Pflege-Pflichtversicherung ist im SGB XI formuliert.

1 Pflege-Pflichtversicherung

Die Pflege-Pflichtversicherung ist sowohl für gesetzlich wie für privat Krankenversicherte verbindlich. Der Abschluss einer privaten Pflege-Zusatzversicherung ist freiwillig.

1.1 Personenkreis

Privat Krankenversicherte müssen eine private Pflege-Pflichtversicherung abschließen. Sie schließen die Pflege-Pflichtversicherung in der Regel bei dem Unternehmen ab, bei dem sie auch ihren Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert haben.

Personen, die Anspruch auf Beihilfe haben, sind verpflichtet, einen anteiligen, beihilfekonformen Vertrag für die Pflegeversicherung abzuschließen. Gleiches betrifft die Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse, der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten sowie die Anspruchsberechtigten gegenüber der Heilfürsorge:

• Soldaten,
• Polizisten,
• Vollzugsbeamte,
• Feuerwehrleute,
• Abgeordnete des Bundestages, des Europaparlaments, der Länderparlamente sowie
• Bezieher von Versorgungsleistungen nach den Abgeordnetengesetzen des Bundes und der Länder.

Achtung

Bußgeld bis zu 2.500 EUR

PKV-Versicherte, die 3 Monate nach Abschluss der Privatversicherung trotz Aufforderung keine private Pflege-Pflichtversicherung abgeschlossen haben, müssen vom Versicherungsunternehmen an das Bundesamt für Soziale Sicherung gemeldet werden. Gleiches geschieht mit Versicherten, die 6 Monate lang keinen Beitrag gezahlt haben. Es kann ein Bußgeld von bis zu 2.500 EUR verhängt werden.

1.2 Beitrag

Der Beitragssatz zur gesetzlichen Pflegepflichtversicherung für Mitglieder mit mindestens einem Kind wurde zum 1.7.2023 um 0,35 Prozentpunkte auf 3,4 % (bis 30.6.2023: 3,05 %) angehoben. Für Kinderlose gilt seitdem ein Zuschlag von 0,6 %.

Während der Erziehungsphase zahlen gesetzlich Versicherte mit mehreren Kindern unter 25 Jahren geringere Beiträge:

Beitragssatz in der Pflegeversicherung:	Anzahl der Kinder:
4,0 %	Kinderlos ab dem vollendeten 23. Lebensjahr
3,4 %	1
3,15 %	2
2,90 %	3
2,65 %	4
2,40 %	5 (oder mehr)

Unabhängig von der Zahl der Kinder liegt der Arbeitgeberanteil an der gesetzlichen Pflegepflichtversicherung bei 1,7 %. Ausnahme: In Sachsen liegt der Arbeitgeberanteil bei 1,2 %.

^[1]

Bei der privaten Pflege-Pflichtversicherung wird bei Vertragsabschluss der Beitrag unter Berücksichtigung des Eintrittsalters und des Geschlechts berechnet. Zudem werden Alterungsrückstellungen gebildet. Für Neuversicherte, die seit dem 21.12.2012 einen Privatvertrag abgeschlossen hatten, spielt das Geschlecht bei der Kalkulation keine Rolle (Unisex). Der Höchstbeitrag der privaten Pflege-Pflichtversicherung ist auf den der gesetzlichen Pflegekassen begrenzt, sobald der Betreffende 5 Jahre privat pflegepflichtversichert ist. Bei dieser Obergrenze wird der Kinderlosenzuschlag der GKV nicht berücksichtigt.

Kinder sind in der privaten Pflege-Pflichtversicherung beitragsfrei abgesichert. Das gilt auch für familienversicherte Angehörige in der GKV^[2].

[1] § 55 Abs. 3 S. 1 SGB XI.

[2]

S. Familienversicherung.

1.3 Leistungen

Die Pflege-Pflichtversicherung bietet für gesetzlich wie für privat Versicherte identische Leistungen. Je nach Umfang der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten erhält der Betroffene einen der 5 Pflegegrade.

Die gesetzliche Pflegeversicherung zahlt entsprechend dem Pflegegrad und der Art der Versorgung entweder Pflegegeld zur freien Verwendung oder übernimmt sog. Sachkosten (anteilige Kosten für ambulante oder stationäre Pflegeleistungen). Eine Kombination aus Pflegegeld und Sachleistungen durch einen ambulanten Dienst ist bei häuslicher Pflege möglich.

Für privat Pflegebedürftige gilt wie in der privaten Krankenversicherung das Prinzip der Kostenerstattung – die Versicherung begleicht die eingereichten Rechnungen im gleichen Umfang wie in der gesetzlichen Pflege-Pflichtversicherung.

Hinweis

Begutachtungsverfahren

Die Begutachtung des Antragstellers liegt in den Händen des "Medizinischen Dienstes" für GKV-Mitglieder, des "Sozialmedizinischen Dienstes" (SMD) für knappschaftlich Versicherte und bei MEDICPROOF für Privatversicherte. Der Entscheidung der Pflegeversicherung muss laut SGB XI innerhalb von 25 Arbeitstagen nach der Antragstellung beim Antragsteller vorliegen. Die Entscheidung über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und den Pflegegrad trifft die Pflegekasse bzw. die private Pflege-Pflichtversi...