Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen

Zusammenfassung

 

Begriff

Hilfe für behinderte Menschen erhalten Pflegebedürftige ab Pflegegrad 2 in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen zur Abgeltung der Aufwendungen. Es besteht ein Anspruch auf 10 % des vereinbarten Heimentgelts. Neben der Hilfe für behinderte Menschen besteht für die Pflege zu Hause (z. B. am Wochenende oder in den Ferien) ein Anspruch auf Pflegegeld und/oder Pflegesachleistung.

 

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für die Hilfe für behinderte Menschen ist § 43a SGB XI. Weitere Regelungen ergeben sich aus dem Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und den Verbänden der Pflegekassen auf Bundesebene (GR v. 13.2.2018-I).

1 Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen

Für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (Wohnheim für behinderte Menschen) gilt eine Sonderregelung hinsichtlich der Leistungen aus der Pflegeversicherung.

Bei diesen Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen handelt es sich um Pflegeheime, in denen

  • die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft,
  • die schulische Ausbildung oder
  • die Erziehung der behinderten Menschen

im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen. Diese Einrichtungen sind also keine vollstationären Pflegeeinrichtungen im Sinne der Pflegeversicherung.

Deshalb haben die Pflegebedürftigen zur Abgeltung der Aufwendungen der vollstationären Pflege Anspruch auf 10 % des vereinbarten Heimentgelts, maximal 266 EUR monatlich.

1.1 Anspruchsvoraussetzungen

Voraussetzung für die Hilfe für behinderte Menschen ist lediglich die Feststellung, dass die Voraussetzungen für die Pflegegrade 2 bis 5 vorliegen.

Die Hilfe für behinderte Menschen wird von der Pflegekasse mit befreiender Wirkung an die Einrichtung gezahlt. Auf Landesebene können auch Vereinbarungen geschlossen sein, dass die Zahlung direkt an den Träger der Sozialhilfe gezahlt wird.

 

Wichtig

Pflegebedürftige des Pflegegrades 1

Die Pflegekasse beteiligt sich bei Versicherten des Pflegegrades 1 nicht an den pflegebedingten Aufwendungen und zahlt auch keine weiteren Leistungen für die Dauer des Aufenthalts in der vollstationären Einrichtung.

1.2 Leistungshöhe

Mit den Einrichtungen sind tagesgleiche Pflegesätze vereinbart, d. h. die monatlichen Zahlbeträge werden anhand der tatsächlichen Kalendertage des jeweiligen Monats errechnet. Dies würde für die Berechnung der 10 % bedeuten, dass die Hilfe für behinderte Menschen für jeden Monat neu zu berechnen ist. Deshalb bestehen aus verwaltungsökonomischen Gründen keine Bedenken, ein vereinfachtes Verfahren bei vollen Kalendermonaten auf regionaler Ebene zu vereinbaren. Dabei wird von der jahresdurchschnittlichen Zahl der Kalendertage je Monat (365 Tage : 12 Monate = 30,42 Tage) ausgegangen.

 

Praxis-Beispiel

Berechnung der Leistungsbeträge

Eine Pflegebedürftige (Pflegegrad 2) wird am 14.7. in ein Wohnheim für behinderte Menschen aufgenommen. Das tägliche Heimentgelt beträgt 98,64 EUR. Aus verwaltungsökonomischen Gründen wird bei der Berechnung der Leistungsbeträge für volle Kalendermonate ein vereinfachtes Verfahren angewandt.

  • Berechnung für Juli (14.7. – 31.7. = 18 Tage)
    98,64 EUR x 18 Tage = 1.775,52 EUR x 10 % = 177,55 EUR < 266 EUR
  • Berechnung für August und die folgenden Monate
    98,64 EUR x 30,42 Tage = 3.000,63 EUR x 10 % = 300,06 EUR > 266 EUR

Die Pflegebedürftige hat Anspruch auf Hilfe für behinderte Menschen im Juli in Höhe von 177,55 EUR und ab August in Höhe von 266 EUR.

Die Grundsätze für die Berechnung und Zahlungsweise der Leistungsbeträge für die vollstationäre Pflege gelten ebenfalls für die Hilfe für behinderte Menschen bei

  • Einzug,
  • Auszug,
  • Tod des Pflegebedürftigen,
  • Abwesenheitszeiten und
  • Wechsel der vollstationären Einrichtung.

2 Kombinationsleistung

2.1 Pflegesachleistung-/geld

Pflegebedürftigen in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen kann für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z. B. an Wochenenden oder in den Ferien) die Pflegesachleistung für die tatsächlichen Pflegetage in der Familie zur Verfügung gestellt werden.

Der Betrag der Hilfe für behinderte Menschen wird auf den Sachleistungshöchstanspruch des jeweiligen Pflegegrades angerechnet.

 

Praxis-Beispiel

Hilfe für behinderte Menschen und Pflegesachleistung

Ein Pflegebedürftiger (Pflegegrad 2) ist im August jeweils von Freitagabend bis Sonntagabend und in den Ferien vom 3.8. bis 13.8.2017 insgesamt 17 Tage zu Hause. Die Hilfe für behinderte Menschen beträgt für den Monat August 180 EUR.

Der Pflegebedürftige kann Pflegesachleistungen in Höhe von 509 EUR (689 EUR ./. 180 EUR) in Anspruch nehmen.

Pflegebedürftige können statt der Pflegesachleistung für die Zeit zu Hause auch die Pflegegeldleistung in Anspruch nehmen. Dabei zählen der An- und Abreisetag (z. B. häusliche Pflege ab Freitagabend) als volle Tage.

 

Praxis-Beispiel

Hilfe für behinderte Menschen und Pflegegeld

Eine Pflegebedürftige (Pflegegrad 2) ist im August jeweils von Freitagabend bis Sonntagabend und in den Ferien vom 14.8. bis 18.8.2017 insgesamt 16 Tage zu Hause. Die Hilfe für behinderte Menschen beträgt für den Monat August 266 EUR.

 
In Anspr...

Das ist nur ein Ausschnitt aus dem Produkt SGB Office Professional . Sie wollen mehr? Dann testen Sie hier live & unverbindlich SGB Office Professional 30 Minuten lang und lesen Sie den gesamten Artikel.


Meistgelesene beiträge