Versicherte haben Anspruch auf Leistungen, die in Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.[1]
Dabei hat die Krankenkasse das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten.[2] Der G-BA ist ebenfalls an das Wirtschaftlichkeitsgebot gebunden, wenn er neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden empfiehlt.[3]
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zulasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der G-BA dazu in den MVV-RL eine Empfehlung abgegeben hat.[4] Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die nicht empfohlen sind, können von Versicherten nicht beansprucht und dürfen von Krankenkassen nicht erbracht werden.[5]
Empfehlung des G-BA
- Eine Methode betrifft nicht nur die ärztliche Leistung im engeren Sinne, sondern alle für die vertragsärztliche Versorgung relevanten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.[6] Darunter fallen auch Arzneimittel oder Medizinprodukte. Ein Hilfsmittel, das Bestandteil einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode ist, wird erst dann von der Krankenkasse übernommen, wenn der G-BA die Methode positiv bewertet hat.[7]
- Die Kostenerstattung[8] für eine vom Versicherten selbst beschaffte Maßnahme ist ausgeschlossen, wenn der G-BA keine Empfehlung ausgesprochen hat.[9]
Die MVV-RL enthalten Aussagen über die
- Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode (Die Richtlinie informiert über deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung.);
- notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern und
- erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.
Die MVV-RL enthalten
- anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden (Anlage I),
- Methoden, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zulasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen (Anlage II), und
- Methoden, deren Bewertungsverfahren ausgesetzt ist (Anlage III).
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