Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK)

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist ein unabhängiges Ärzte- und Pflegeteam. Er unterstützt die Kranken- und Pflegekassen bei Leistungsentscheidungen, z. B. bei

  • Anträgen auf Kostenübernahme von stationären Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen und neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,
  • prüfen von Behandlungsfehlern,
  • Arbeitsunfähigkeit der Versicherten und
  • Pflegeanträgen.

Der MDK ist eine Gemeinschaftseinrichtung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und wird von diesen finanziert.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Die gesetzlichen Grundlagen für den MDK sind die §§ 275 bis 281 SGB V, § 18 SGB XI sowie die Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung (MDK-Richtlinie).

1 Organisation

Der MDK unterstützt mit seinen medizinischen und pflegerischen Kenntnissen die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen bei der Entscheidung über Leistungen. Die Kranken- und Pflegekassen entscheiden über die beantragten Leistungen. Die Gutachter des MDK greifen nicht in die ärztliche/zahnärztliche Behandlung ein.

2 Aufgaben und Leistungen für die Krankenversicherung

2.1 Begutachtungen für die Krankenversicherung

Der MDK erstellt entsprechend dem Begutachtungsanlass und der sozialmedizinischen Problematik ein sozialmedizinisches Gutachten. Dies kann ein personen- oder sachbezogenes Gutachten nach

  • Aktenlage,
  • körperlicher Untersuchung in einer MDK-Beratungsstelle oder
  • einem Hausbesuch, in einem Pflegeheim, Krankenhaus oder einer anderen Einrichtung

sein.

Der MDK benötigt für seine Begutachtung Informationen von den Krankenkassen, vom Versicherten und von den Leistungserbringern. Die Fragen der Krankenkasse beantwortet der MDK in Form einer Stellungnahme. Die vorliegenden Daten werden darin einbezogen. Die Krankenkassen erhalten das Ergebnis der MDK-Stellungnahme, die erforderlichen Befundangaben und ggf. Hinweise für die Behandlung. Die Leistungserbringer werden ebenfalls über die MDK-Begutachtung informiert. Auch wird der Arbeitgeber bei Entgeltfortzahlung des Versicherten von der Krankenkasse über das Ergebnis in Kenntnis gesetzt.

2.1.1 Arbeitsunfähigkeit

Die Krankenkassen sind bei Arbeitsunfähigkeit des Versicherten zur Sicherung des Behandlungserfolgs oder Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit verpflichtet, den MDK einzuschalten.

2.1.2 Krankenhausbehandlung

Der MDK prüft im Auftrag der Krankenkassen auffällige Krankenhausrechnungen (Einzelfallprüfung). Die Prüfung ist zeitnah innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der Abrechnung einzuleiten und vom MDK anzuzeigen. Die Krankenkasse hat eine Aufwandspauschale von 300 EUR an das Krankenhaus zu zahlen, wenn der Rechnungsbetrag nicht gemindert wird.

Neben der Einzelfallprüfung können auch Stichprobenprüfungen durchgeführt werden.

2.1.3 Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen

Die Krankenkassen haben Anträge auf Leistungen der medizinischen Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen in Stichproben (jeder 4. Antrag) vom MDK prüfen zu lassen. Die Begutachtung von Verlängerungsanträgen erfolgt grundsätzlich vom für die ambulante oder stationäre Einrichtung bzw. Rehabilitationsstandort zuständigen MDK.

2.1.4 Neue außervertragliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der ambulanten Versorgung dürfen von der Krankenkasse nur übernommen werden, wenn deren Qualität und Wirtschaftlichkeit medizinisch nachgewiesen ist. Für Menschen mit einer lebensbedrohlichen Krankheit, bei denen alle anerkannten Möglichkeiten ausgeschöpft sind, können ausnahmsweise die außervertraglichen medizinischen Leistungen bezahlt werden, wenn die Methode Aussicht auf Heilung oder auf spürbare Besserung im Krankheitsverlauf verspricht. Die Krankenkasse beauftragt den MDK mit der Begutachtung. Die Gutachter des MDK richten sich bei ihrer Entscheidungsfindung nach den Regelungen der Begutachtungs-Anleitung: Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.

2.1.5 Behandlungsfehler

Die Krankenkasse können ihre Versicherten bei Behandlungsfehlern unterstützen. Nach einem Beratungsgespräch und der Anforderung der Unterlagen wird der MDK eingeschaltet. Er erstellt ein medizinisches Gutachten. Dies wird dem Versicherten über die Krankenkasse zur Verfügung gestellt; die weiteren Ansprüche hat der Versicherte mit einem Rechtsanwalt vor den Zivilgerichten geltend zu machen.

Das MDK-Gutachten ist für die Versicherten kostenfrei und nicht von der Zustimmung des behandelnden Arztes abhängig.

2.1.6 Weitere Begutachtungsanlässe

Der MDK unterstützt die Krankenkassen bei

  • der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit von

    • Hilfsmitteln und häuslicher Krankenpflege sowie
    • Haushaltshilfe (z. B. Satzungsregelung "akute und schwere Erkrankung"),
  • Arzneimittelverordnungen insbesondere bei Fragen zur Verordnungsfähigkeit von zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten (sog. Off-label-use)
  • Heilmittelverordnungen insbesondere bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls und Langfristverordnungen

2.2 Berater in...

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