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In den Ausschüssen der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten (Zahnärzten) und Krankenkassen kommt eine Beratung und Unterstützung durch den MDK auf der Bundesebene in den Bundesausschüssen der Ärzte (Zahnärzte) und Krankenkassen und in den Bewertungsausschüssen, auf der Landesebene in den Prüfungs- und Beschwerdeausschüssen zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen (zahnärztlichen) Versorgung in Betracht.

2.4.1. Bundesausschüsse der Ärzte (Zahnärzte) und Krankenkassen

Beratungsbedarf besteht bei der Vorbereitung, den Verhandlungen und der Überprüfung der Richtlinien der Bundesausschüsse zur Konkretisierung des Auftrags zur Sicherung einer qualitativ ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung.

2.4.2. Bewertungsausschüsse der Ärzte (Zahnärzte) und Krankenkassen

Beratungsbedarf ergibt sich bei der Erörterung in den Bewertungsausschüssen und der Arbeitsausschüsse bei der Beurteilung einzelner Leistungspositionen, von Leistungskomplexen sowie bei den vertraglichen Anwendungs- und Ausschlußbestimmungen. Insbesondere die mit der Neueinführung von Leistungen notwendige Bewertung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab erfordert eine Beurteilung hinsichtlich ihrer Wirkungen auf die medizinische Versorgung sowie deren ökonomischer Konsequenzen. Im übrigen ist eine ständige Überprüfung der Bewertungsrelationen der Leistungen untereinander nötig.

2.4.3. Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse zur Wirtschaftlichkeitsprüfung der ärztlichen (zahnärztlichen) Versorgung

 

(1) Das Instrumentarium der Wirtschaftlichkeitsprüfung der ärztlichen (zahnärztlichen) Versorgung geht über die bloße Betrachtung von Durchschnittswerten hinaus und erhält durch die Möglichkeit der Stichprobenprüfung einzelner Ärzte und Leistungen sowie der Richtgrößenprüfung für verordnete Leistungen eine mehr qualitative Ausrichtung (§§ 106, 296, 297 SGB V). Die Krankenkassen benötigen zur Umsetzung ihrer Möglichkeiten in den Prüfungsausschüssen zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit konkreter Behandlungs- und Verordnungsfälle die Unterstützung durch ärztlichen (zahnärztlichen) Sachverstand.

 

(2) Die Einschaltung des MDK erfolgt bei Bedarf nach Aufbereitung der Prüfunterlagen durch die Krankenkassen bzw. deren Landesverbände und Verbände der Ersatzkassen. Die Prüfung kann Kassen-/Vertragsärzte, ermächtigte Ärzte oder ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen sowie im Krankenhaus erbrachte ambulante ärztliche und belegärztliche Leistungen betreffen. Sie erstreckt sich insbesondere auf folgende Bereiche:

  • Beratung, ob die ärztliche (zahnärztliche) Behandlung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind (§ 106 Abs. 5 SGB V).
  • Beratung, ob die Überschreitung der Richtgrößen nach § 84 SGB V auf eine unwirtschaftliche Verordnungsweise schließen läßt und welche Maßnahmen zu treffen sind.
  • Beratung, ob die ärztliche (zahnärztliche) Behandlung den Qualifikationserfordernissen gemäß den geltenden Richtlinien entspricht.

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