LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 22.04.2021 - L 5 KR 226/20

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhausbehandlung. Voraussetzungen eines eigenständigen Krankenhauses nach § 107 Abs 1 SGB 5. Trennung eines Krankenhauses zu einer Rehabilitationseinrichtung

Orientierungssatz

Zur Erfüllung der Voraussetzungen eines eigenständigen Krankenhauses nach § 107 Abs 1 SGB 5 und zur räumlichen, organisatorischen sowie wirtschaftlichen Trennung eines Krankenhauses zu einer stationären Rehabilitationseinrichtung.

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 29.10.2020 wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

3.Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist, ob die Klägerin im Rahmen einer Satzungsregelung der Beklagten Anspruch auf Kostenübernahme für eine Behandlung in einer Privatkrankenanstalt hat.

Die 1956 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Nach einem Verkehrsunfall war sie zulasten der Haftpflichtversicherung des Unfallverursachers vom 16.08.2018 bis 12.12.2018 stationär im M T-zentrum D behandelt worden. Hierbei handelt es sich nach der vom Sozialgericht (SG) eingeholten Auskunft der Klinik vom 20.07.2020 um eine auf die Behandlung von akuten und komplexen Traumafolgestörungen spezialisierte, private Akutstation der (privaten) M Klinik a d L , O , die räumlich an die Rehabilitationsklinik S in D angegliedert ist; die gewerberechtliche Genehmigung dieser Akutstation durch das L O erfolgte am 16.07.2013 durch entsprechende Erweiterung der der Privatkrankenanstalt S -Klinik in D am 23.03.2004 erteilten Betriebsgenehmigung um die Behandlung von „akuten Traumapatienten sowie Patienten mit Depressionen“. Räumlich ist das M T-zentrum D in den beiden oberen Stockwerken des Hauses 2 der M S -Klinik untergebracht. Es verfügt dort über 18 Patientenzimmer, einen Gruppenraum, einen Aufenthaltsraum, einen Meditationsraum, fünf Büros für die ärztlichen/psychologischen Psychotherapeuten, einen Pflegestützpunkt sowie zwei Büros für die Stationsleitung des Pflegedienstes und die Teamassistentin. Der Zutritt von Patienten aus der M S -Klinik sowie von Personal, welches nur im Bereich der M S -Klinik tätig ist, ist nur nach Rücksprache möglich, um einen geschützten Raum für die Traumatherapie sicherzustellen. Der Speisesaal wird nach der vorgenannten Auskunft mit der M S -Klinik geteilt. Ergo- und Bewegungstherapien finden zum Teil in Räumlichkeiten statt, die auch von der M S -Klinik genutzt werden. Die Patienten des M T-zentrums haben darüber hinaus die Möglichkeit, bei Bedarf an ausgewählten Therapieprogrammen der M S -Klinik, zum Beispiel Physiotherapie, Ergometertraining, Wassergymnastik, Rückenschule teilzunehmen, welche in den Räumlichkeiten der M S -Klinik stattfinden. Die traumaspezifische Versorgung der 18 Patienten erfolgt durch einen fachärztlichen Dienst bestehend aus Chefärztin, Oberarzt sowie Hintergrunddienst der M Klinik a d L , ferner durch psychologische Psychotherapeuten mit traumaspezifischer Weiterbildung, einem Pflegeteam, einer Stationsassistentin, einem Sozialdienst, einem Sportlehrer/Sporttherapeuten, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Kunsttherapeuten. Das Personal ist nach dieser Auskunft ausschließlich im M T-zentrum tätig, zur Durchführung weiterer Therapieeinheiten wie Ergo- und Bewegungstherapien sowie Sozialdienst wird entsprechend eines Stellen-schlüssels auf Personal zurückgegriffen, welches auch Behandlungen in der M S -Klinik durchführt. Chefärztin und Oberarzt des M T-zentrums sind zugleich als Chefärztin und Oberarzt in der M Klinik a d L tätig. Außerhalb der Kernarbeitszeiten ist eine ständige Rufbereitschaft über den fachärztlichen Hintergrunddienst der M Klinik a d L gesichert. Außerdem ist zu jeder Zeit ein ärztlicher Dienst aus der M S -Klinik und außerhalb der Kernarbeitszeiten außerdem der Dienstarzt der M S -Klinik als Notfallarzt festgelegt.

Mit Schreiben vom 24.01.2019 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine erneute stationäre Behandlung im M T-zentrum D . Eine hierauf bezogene Verordnung von Krankenhausbehandlung vom 29.07.2019 des Facharztes für Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie Dr. W legte sie im Widerspruchsverfahren und den Kostenvoranschlag des M T-zentrums D vom 18.03.2020 für das 12-wöchige Stufenkonzept zur Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung (84 Pflegetage) über 24.879,96 € im Klageverfahren vor. Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 12.02.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.09.2019 ab. Nach § 27d ihrer entsprechend § 11 Abs. 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erlassenen Satzung übernehme sie zwar Kosten für Leistungen in einem nicht nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus bis zur Höhe der vergleichbaren Vertragssätze abzüglich der Zuzahlung entsprechend § 39 Abs. 4 SGB V, wenn a) Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nach § 39 SGB V vorliege und von einem Arzt bescheinigt werde, b) de...