LSG Rheinland-Pfalz Beschluss vom 21.05.2014 - L 5 KR 91/14 B ER

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a SGB 5. Geltung nur im Antragsverfahren. einstweiliger Rechtsschutz

Leitsatz (amtlich)

§ 13 Abs 3a SGB 5 gilt nur für das Antrags-, nicht aber für das Widerspruchsverfahren.

Tenor

1. Die Beschwerde der Antragsteller gegen den Beschluss des Sozialgerichts Speyer vom 10.4.2014 wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind auch für das Beschwerdeverfahren nicht zu erstatten.

Gründe

I.

Umstritten ist, ob die Antragsgegnerin im Wege einer einstweiligen Anordnung zu verpflichten ist, den Antragstellern eine stationäre Leistung in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme zu bewilligen.

Die Antragstellerin zu 1, die verheiratet und beruflich als Augenoptikerin tätig ist, ist die Mutter des am …2009 geborenen Antragstellers zu 2. Sie stellte am 10.3.2014 bei der Antragsgegnerin einen Antrag auf eine Mutter-Kind-Kur. In einer von ihr vorgelegten Stellungnahme des Arztes Dr B… vom 22.2.2014 heißt es: Die Antragstellerin zu 1 leide seit ca einem Jahr an Abgeschlagenheit und Erschöpfungsgefühl. Sie komme mit der Doppelbelastung durch Familie/Mutterschaft und Beruf nicht zurecht. Bei ihr lägen folgende Gesundheitsstörungen vor: 1. psychosomatisches Erschöpfungssyndrom, 2. rezidivierende biomechanische Funktionsstörung der Wirbelsäule, 3. Spannungskopfschmerz, 4. chronische Adipositas (Gewicht 104,8 kg bei 168 cm Körpergröße). Die psychosoziale Situation der Antragstellerin sei geordnet.

Die Antragsgegnerin lehnte den Antrag mit Bescheid vom 13.3.2014 ab, da die medizinischen Voraussetzungen einer Mutter-Kind-Maßnahme nicht erfüllt seien; zu empfehlen seien die Durchführung einer Ernährungsberatung und einer Psychotherapie. Gegen diesen Bescheid legten die Antragsteller mit Schreiben vom 20.3.2014 Widerspruch ein.

Am 24.4.2014 haben die Antragsteller Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung beim Sozialgericht (SG) gestellt. Sie haben ua vorgetragen, auf eine spezifische Mutter-Kind-Problematik komme es für einen Anspruch auf eine Mutter-Kind-Kur nicht an; im Übrigen sei eine solche Problematik vorliegend gegeben. Die Antragsgegnerin hat vorgetragen, nach summarischer Prüfung fehle es an einem Anordnungsanspruch, zumal bei der Antragstellerin zu 1 keine mutterspezifische Problematik bestehe; ferner sei kein Anordnungsgrund gegeben; zudem dürfe die Hauptsache nicht vorweggenommen werden.

Die Antragsgegnerin hat dem SG ein von ihr veranlasstes Gutachten nach Aktenlage der Ärztin Dr C… vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vom 4.4.2014 vorgelegt, worin es ua heißt, Dr B habe telefonisch angegeben: Im letzten Jahr hätten bei der Antragstellerin zu 1 keine gehäuften Arztbesuche stattgefunden. Die Antragstellerin zu 1 habe sich ab und zu wegen Wirbelsäulenblockaden vorgestellt. Nach seiner Beobachtung bestehe eine ausgeglichene Mutter-Kind-Beziehung. Eine besondere Vulnerabilität der Antragstellerin zu 1 sei nicht erkennbar. Der Tod ihres Bruders liege zehn Jahre zurück. Die Ehe der Antragstellerin zu 1 sei intakt; es bestünden keine besonderen familiären Belastungen. Die Ärztin Dr C… hat in dem Gutachten vom 4.4.2014 ausgeführt: Erhebliche mutterspezifische Kontextfaktoren seien auch nach telefonischer Rücksprache mit dem Hausarzt nicht erkennbar. Die Antragstellerin zu 1 erziehe gemeinsam mit ihrem Ehemann ein Kind. Bei gleichzeitiger Halbtagstätigkeit seien ausreichende zeitliche Ressourcen zur Durchführung einer Ernährungsberatung anzunehmen. Eine erhebliche psychische Symptomatik, die eine ambulante Psychotherapie erfordere, werde nicht deutlich.

Durch Beschluss vom 10.4.2014 hat das SG Speyer den Antrag der Antragsteller auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abgelehnt und zur Begründung ausgeführt: Die Antragsteller hätten einen Anordnungsanspruch nicht glaubhaft gemacht. Es gebe keine konkreten Anhaltspunkte für eine spezifische Indikation für die Gewährung einer Mutter-Kind-Maßnahme. Spezifischer Zweck einer stationären Vorsorgemaßnahme in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung sei die Reduzierung gesundheitlicher Belastungen, die wesentlich aus der Elternrolle herrührten. Angestrebt sei die Minderung solcher gesundheitlicher Belastungen, die gerade aus der Stellung des Versicherten als Mutter oder Vater eines oder mehrerer Kinder verursacht oder aufrechterhalten würden. Die Ausführungen in der Antragsschrift seien ungeeignet, eine solche spezifische Indikation zu belegen. Die Antragstellerin zu 1 sei weder kinderreich noch alleinerziehend; auch für das Vorliegen eines “klassischen Risikofaktors„ wie Alkohol-, Nikotin- oder Medikamentengenuss finde sich in den Unterlagen nichts. Der verordnende Arzt habe im Gegenteil eine geordnete psychosoziale Situation und eine intakte Familie bescheinigt. Er habe zudem rein körperlich orientierte therapeutische Maßnahmen angeregt, nicht aber eine Erziehungsberatung oder eine psychologische Beratung. Es fänden auch keine gehäuften Arztkontakte...