LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 18.01.2017 - L 11 KR 256/16

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 01.03.2016 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die bei der Beklagten versicherte Klägerin begehrt die Erstattung von Kosten für eine während ihres Aufenthalts in der Türkei durchgeführte zahnärztliche Behandlung.

Der Zahnarzt und Kieferorthopäde Dr. I versorgte die Klägerin auf der Grundlage seines Heil- und Kostenplans vom 07.04.2011 am 15.06.2011 nach einer Entfernung parodontal geschädigter, nicht erhaltungswürdiger Zähne mit einer Brückenprothese. Aufgrund von Beschwerden am Zahn 16 wurden nachfolgend mehrere Anpassungen sowie eine Wurzelkanalbehandlung vorgenommen.

2012 wechselte die Klägerin in die zahnärztliche Behandlung von Dr. H, der ihr unter dem 21.03.2012 eine Überfüllung von Wurzelmaterial am Zahn 16, deutliche Einschleifspuren an der Brücke sowie ein Missverhältnis der Zahl der Pfeilerzähne zu der Zahl der zu ersetzenden Zähne mit parodontaler Überlastung bescheinigte. Mit Heil- und Kostenplan vom 10.09.2012 beantragte Dr. H für die Klägerin eine Interimsversorgung für den Ober- und Unterkiefer, die die Beklagten genehmigte.

Unter dem 20.10.2012 äußerte die Klägerin gegenüber der Beklagten, von Dr. I fehlerhaft behandelt worden zu sein.

Dr. H versorgte die Klägerin nach Entfernung der Brückenglieder der alten Oberkieferbrücke am 30.10.2012 mit einer Interimsprothese und beantragte mit Heil- und Kostenplan vom 13.11.2012 endgültigen Zahnersatz. Die geschätzten Gesamtbehandlungskosten gab er mit 2.504,58 EUR an.

Die Beklagte genehmigte den Antrag nicht, sondern leitete am 15.06.2011 ein Verfahren zur Prüfung der Behandlung durch Dr. I ein. Während dieses Verfahrens teilte Dr. H der Beklagten im Januar 2013 mit, er werde die Klägerin nicht weiter prothetisch behandeln, weil das Vertrauensverhältnis zerstört sei. Die Klägerin habe ihm erklärt, der am 15.06.2011 eingegliederte Zahnersatz sei in der Türkei angefertigt worden; sie verzichte auf eventuell bestehende Gewährleitungsansprüche gegen den Vorbehandler.

Die Klägerin bestritt eine Behandlung in der Türkei.

Der von der Beklagten mit der Prüfung der Behandlung durch Dr. I beauftragte Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Dr. Dr. C gelangte in seinem Gutachten vom 30.06.2013 zu dem Ergebnis, dass ein Behandlungsfehler des Dr. I nicht belegt sei.

Die Klägerin widersprach dem Gutachten u.a. mit dem Vorbringen, die Beklagte habe rechtswidrig Druck auf Dr. H ausgeübt, Dr. I habe die Akten offensichtlich verschönt.

Die Beklagte beschied die Klägerin dazu unter dem 19.12.2013, dass der Fall mit Vorlage des Gutachtens abgeschlossen sei. Sofern die Klägerin aufgrund der Zahnbehandlung Schadensersatzansprüche geltend mache wolle, solle sie sich an die Zahnärzte wenden.

Am 15.04.2014 beantragte die Klägerin, ihr die Kosten für die Durchführung der mit Kostenplan vom 13.11.2012 beantragten Versorgung mit endgültigem Zahnersatz zu erstatten. Sie habe sich vom 24.07.2013 bis 15.08.2013 in der Türkei aufgehalten; dort habe sie sich vom 26.07.2013 bis zum 07.08.2013 von dem Zahnarzt B behandeln lassen, weil die Beklagte ihr die notwendige Leistung nicht habe erbringen wollen und ein anderer Vertragsarzt im Inland voraussichtlich ihre Behandlung nicht durchgeführt hätte. Für die Selbstbeschaffung der Leistung seien ihr Kosten i.H.v. 2.504,58 EUR entstanden. Die Klägerin legte eine Bescheinigung des Arztes B vom 09.08.2013 vor, in der er eine Behandlung vom 26.07.2013 bis zum 07.08.2013 "streng nach dem Heil- und Kostenplan des Herrn Dr. H vom 13.11.2012" und die Zahlung von 2.504,58 EUR bestätigte.

Die Beklagte lehnte die Kostenerstattung mit Bescheid vom 10.06.2014 mit der Begründung ab, dass es sich nicht um eine Notfallbehandlung gehandelt habe, die Klägerin sei vielmehr zur gezielten Inanspruchnahme in die Türkei gefahren.

Mit ihrem Widerspruch führte die Klägerin u.a. aus, aufgrund der Differenzen mit der Beklagten habe sie damit rechnen müssen, in der Bundesrepublik Deutschland keine entsprechende Behandlung zu erhalten. Sie habe deshalb die Behandlung in der Türkei vornehmen lassen.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 29.10.2014 zurück. Eine Kostenerstattung für eine Krankenbehandlung in der Türkei, mithin im Nicht-EU- Ausland, komme nach dem Sozialversicherungsabkommen zwischen der Bundesrepublik Deutschland und der Türkei über Soziale Sicherheit nur in Betracht, wenn der Betroffene wegen seines Zustands sofort Leistungen benötigt habe. Bei der durchgeführten Zahnbehandlung habe es sich aber um keine Notfallbehandlung gehandelt. Eine Kostenerstattung wegen einer zu Unrecht erfolgten Ablehnung des Heil- und Kostenplans vom 13.11.2012 komme ebenfalls nicht in Betracht.

Mit ihrer Klage vom 26.11.2014 hat die Klägerin u.a. vorgetragen, entgegen dem Gutachten des Dr. Dr. C liege eine fehlerhafte Behandlung durch Dr. I vor. Die Beklagte hätte deshalb...