LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 06.05.2004 - L 5 KR 140/03

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Köln (Entscheidung vom 02.07.2003; Aktenzeichen S 5 KR 209/01)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 02.07.2003 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die am 00.00.1948 geborene Klägerin war bei der Beklagten zunächst im Rahmen der freiwilligen Versicherung ihres Ehemann bis zum 30.04.2000 (ohne Wahl der Kostenerstattung) und seit dem 01.05.2000 über dessen Pflichtversicherung familienversichert. Unter Vorlage eines Kostenvoranschlags des Dr. T, L, vom 25.10.2000 über 47.468,22 DM beantragte sie im Januar 2001, ihr die Kosten für eine Implantatversorgung im Oberkiefer zu erstatten. Nach der Rechnung des Dr. T vom 12.12.2000 war in dem Zeitraum vom 24.10.2000 bis zum 04.12.2000 eine Implantatversorgung im Oberkiefer wegen der Diagnose eines zahnlosen Oberkiefers, einer extremen Alveolarfortsatzatrophie, einer Protheseninsuffizienz und stark pneumatisierter, nach kaudal extendierter Kieferhöhlen durchgeführt worden. Hierfür stellte Dr. T der Klägerin 27.817,18 DM in Rechnung.

Durch Bescheid vom 31.01.2001 lehnte die Beklagte die Kostenerstattung für die "Implantatbehandlung (ggf. einschließlich eines implantatgestützten Zahnersatzes)" ab. Zur Begründung führte sie aus, dass die gesetzlichen Bestimmungen eine Beteiligung an diesen Kosten grundsätzlich nicht zuließen. Eine Ausnahme im Sinne der Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen habe bei der Klägerin nicht vorgelegen. Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin am 15.03.2001 Widerspruch ein.

Im April 2001 reichte die Klägerin bei der Beklagten einen weiteren Kostenvoranschlag des Dr. T vom 04.04.2001 über eine geplante Implantateinbringung im Unterkiefer wegen "potenziell zahnlosem Unterkiefer, nicht erhaltungsfähiger Restbezahnung und einer starken Alveolarfortsatzatrophie" vor. Diese Behandlung wurde vom 18.12.2000 bis zum 14.05.2001 durchgeführt. Mit Bescheid vom 05.04.2001 lehnte die Beklagte die Erstattung der Kosten hinsichtlich der Implantate unter Bezug auf den Bescheid vom 31.01.2001 ab, erklärte sich aber bereit, nach Abschluss der Behandlung einen Zuschuss für die Suprakonstruktion analog einer Totalprothese im Unterkiefer zu leisten. Hiergegen erhob die Klägerin am 16.04.2001 Widerspruch.

Durch Bescheide vom 30.05.2001 erklärte die Beklagte sich auch bezogen auf den Oberkiefer bereit, einen Zuschuss zu den Kosten der Suprakonstruktion in gesetzlicher Höhe zu leisten, und verblieb bezüglich der Implantatbehandlung im Unterkiefer bei ihrer ablehnenden Entscheidung.

Die Widersprüche wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 10.08.2001 zurück.

Die Klägerin hat am 24.08.2001 Klage erhoben. Sie hat die Auffassung vertreten, dass bei ihr ein Ausnahmefall im Sinne der Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen vorgelegen habe, so dass die Beklagte verpflichtet sei, die Kosten der Behandlung zu erstatten. Der Verlust der Zähne sei auf einen größeren Kieferdefekt zurückzuführen; Ursache hierfür sei ein Entzündungsvorgang gewesen. Außerdem sei zu berücksichtigen, dass bei ihr im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung wegen einer Osteoporose auch ein neues Hüftgelenk habe implantiert werden müssen. Vor dem Beginn der Behandlung habe sie keinen Kostenübernahmeantrag stellen können, da die Behandlung eilbedürftig gewesen sei.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 31.01.2001, 05.04.2001, 29.05.2001 und 30.05.2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 10.08.2001 zu verurteilen, ihr die Kosten für die implantologischen Leistungen zu erstatten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Bescheide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides für rechtmäßig.

Das Sozialgericht hat von Dr. T einen Befundbericht eingeholt. Unter dem 20.11.2001 hat Dr. T ausgeführt, bei der Klägerin habe ein zahnloser Oberkiefer mit totaler Prothesensitzinsuffizienz, eine extrem starke Alveolarfortsatzatrophie, extrem stark pneumatisierte, nach kaudal extendierte Kieferhöhlen sowie ein potenziell zahnloser Unterkiefer, eine extrem starke Alveolarfortsatzatrophie und keine ausreichende vertikale Distanz in den Seitenzahnbereichen vorgelegen. Privatrezepte habe er deshalb ausgestellt, weil nach Auskunft der Zahnärztekammer L alle Behandlungen, die im Zusammenhang mit einer implantologischen Versorgung stünden, Privatleistungen seien. Mit Schreiben vom 19.11.2002 hat er u.a. ergänzt, die Zahnlosigkeit sei der lokalisierte Ausdruck einer generalisierten Osteoporose. Unter dem 05.12.2002 hat er weiter ausgeführt, die Kieferdefekte bei der Klägerin seien aufgrund einer Entzündung entstanden. Es habe sich um einen Zustand nach generalisierter aggressiver Parodontopathia marginalis profunda mit systembedingtem nachfolgendem exzessiven Knochenabbau und dadurch resultierender absoluter Protheseninsuffizienz gehandelt.

Das Sozialgericht hat die Klage durch Urteil vom 02.07.2003 abge...