LSG Hamburg Urteil vom 28.03.2019 - L 1 KR 57/18

Entscheidungsstichwort (Thema)

Umfang der Kostenerstattung der Krankenkasse für eine zahnärztliche Auslandsbehandlung des Versicherten

Orientierungssatz

1. Der Kostenerstattungsanspruch für eine ärztliche Behandlung des Versicherten im Ausland reicht nur genauso weit wie für eine Behandlung im Inland. Das für eine inländische Behandlung zwingend zu durchlaufende Genehmigungsverfahren ist auch bei einer Behandlung in einem anderen EG-Mitgliedstaat grundsätzlich einzuhalten.

2. Bei einer zahnärztlichen Behandlung ist der Heil- und Kostenplan von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Der Versicherte ist in Bezug auf den konkreten Behandlungsplan an die Genehmigung der Krankenkasse gebunden. Hat die Krankenkasse den Festzuschuss genehmigt, nicht aber den prothetischen Zahnersatz, so ist eine Erstattungspflicht der Krankenkasse über den Festzuschuss hinaus nicht gegeben.

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 03.06.2019; Aktenzeichen B 1 KR 32/19 B)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts vom 16. Mai 2018 wird zurückgewiesen.

Die außergerichtlichen Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Erstattung von Kosten für in P. hergestellten Zahnersatz.

Mit Heil- und Kostenplan (HKP) vom 21. März 2013 der Zahnärztin L. beantragte die Klägerin die Kostenübernahme für eine Versorgung des Ober- und Unterkiefers mit Zahnersatz. Geplant waren partielle Prothesen im Unterkiefer auf den Zähnen 45, 46 sowie 36. Im Oberkiefer war eine Kombinationsversorgung aus Teleskopkronen auf den Zähnen 17 und 13 bis 21, implantatgetragenen Teleskopkronen auf den Zähnen 23 und 25 sowie einer Prothese geplant. Angesetzt wurden die abzurechnenden BEMA-Ziffern 96b (Versorgung eines Lückengebisses durch eine partielle Prothese einschließlich einfacher Haltevorrichtungen zum Ersatz von 5 bis 8 fehlenden Zähnen), 98g (Verwendung einer Metallbasis mit Halte- und Stützvorrichtungen - nicht bei provisorischen Prothesen) und 98h/2 (Verwendung von gegossenen komplizierten Halte- und Stützvorrichtungen - nicht bei provisorischen Prothesen - bei Verwendung von mindestens zwei Halte- und Stützvorrichtungen). Die Regelversorgung sah eine Teilprothese im Ober- und Unterkiefer mit entsprechendem Festzuschuss vor.

Die Beklagte genehmigte am 10. April 2013 den Plan entsprechend der Regelversorgung als Härtefall in Höhe des doppelten Festzuschusses (1.212,36 EUR) nach Abzug der Verwaltungskostenpauschale von 50,- EUR in Höhe von 1.162,36 EUR.

Mit Schreiben vom 17. Juni 2014 beantragte die Klägerin die Kostenerstattung für die Versorgung ihrer großen Zahnlücken unter Vorlage einer Rechnung des in P. praktizierenden Arztes Dr. C. für die zuvor in P. durch ihn vorgenommene zahnmedizinische Behandlung.

Die Beklagte holte beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung N. (MDK) ein zahnärztliches Gutachten zur Begutachtung der hergestellten Zahnersatzversorgung im Ausland (P.) ein. Der Gutachter kam im Gutachten vom 29. Juli 2014 nach Untersuchung der Klägerin zu dem Ergebnis, dass der in P. hergestellte Zahnersatz "in Ordnung sei und dem deutschen Standard entspreche. Alle Lücken seien versorgt worden, obwohl die Versorgung vom Antrag abweiche. Der Festzuschuss 3.1 x 2 könne erstattet werden."

Daraufhin erstattete die Beklagte der Klägerin auf Grundlage ihres Bescheids vom 18. August 2014 1.162,36 EUR. Sie berücksichtigte dabei den Verwaltungskostenabschlag in Höhe von 50,- EUR.

Gegen die Kostenerstattung erhob die Klägerin Widerspruch. Diese enthalte nur den Festzuschuss, nicht aber den notwendigen prothetischen Zahnersatz.

Mit Schreiben vom 25. September 2014 erläuterte die Beklagte der Klägerin, dass mit dem vorgelegten HKP der Frau L. die Festzuschüsse genehmigt worden seien, wobei die Anerkennung als Härtefall in Höhe des doppelten Festzuschusses erfolgt sei. Die Art der tatsächlichen Versorgung ändere nichts an der Höhe des Kassenzuschusses. Mit der Erstattung vom 18. August 2014 sie ihr der höchstmögliche Zuschuss für den Zahnersatz gewährt worden. Eine weitere Erstattung sei leider nicht möglich. Die Klägerin hielt ihren Widerspruch aufrecht, woraufhin die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 9. Januar 2015 den Widerspruch der Klägerin zurückwies. Zur Begründung führte sie aus, nach § 27 Abs. 1 Satz 1 und 2 Nr. 2 und 2a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V - hätten Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung. Diese umfasse auch die zahnärztliche Behandlung und Versorgung mit Zahnersatz. Die Leistungen müssten ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürften das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V). Versicherte hätten Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig sei (§ 55 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Die Festzuschüsse umfassten 50 % der nach § 57 Abs....