LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 22.02.2013 - L 24 KA 68/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Vergütung. Bewertungsausschuss. EBM 2000plus. Institutsermächtigung. Honorarverteilungsvertrag. Regelleistungsvolumen. Strahlentherapie. Punktwert. Honorarverteilungsgerechtigkeit

Leitsatz (amtlich)

Die Bestimmungen in den HVV der KV Brandenburg 2005 und 2006 über die extrabudgetäre Vergütung der strahlentherapeutischen Leistungen des Kapitels 25 des EBM 2000plus sowie die konkreten Punktwertfestsetzungen sind rechtmäßig.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 14. Juli 2010 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt in der Sache eine höhere Vergütung strahlentherapeutischer Leistungen in den Quartalen III/2005 sowie I/2006 bis IV/2007.

Sie ist eine Tochtergesellschaft der Gesellschaft für L mbH , welche zahlreiche Krankenhausbetriebe in den Landkreisen und betreibt. Die G ist ein Unternehmen der Landkreise , sowie (mit einem Anteil von 3,8 %) der Stadt E.

Die Klägerin betreibt in ihrem Krankenhaus in E unter anderen ein Strahleninstitut. Der Zulassungsausschuss für Ärzte für das Land Brandenburg bei der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg erteilte ihr mit Beschluss vom 6. Juli 2005 eine Institutsermächtigung nach § 31 Abs. 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte für folgende Leistungen:

“Auf Überweisung von zugelassenen Ärzten sowie Ärzten in zugelassenen Einrichtungen (…) sowie von ermächtigten Ärzten auf dem Gebiet der Strahlentherapie nach den Gebührennummern 25310, 25210, 25211, 25213, 25214, 25340, 25341, 25321, 35322, 25323, 25342. In diesem Zusammenhang sind die Gebührennummern 01620, 01621, 34360 abrechenbar.„

Der Beschluss enthielt den Hinweis, dass Änderungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) grundsätzlich Bestandteil des Beschlusses würden, ohne dass sich der Ermächtigungsumfang dadurch ändere.

Die Ermächtigung wurde mit Beschluss vom 5. September 2007 auch für die Zeit vom 1. Oktober 2007 bis zum 30. September 2009 ausgesprochen.

Für die streitgegenständlichen Quartale erteilte die Beklagte die folgenden Honorarbescheide:

Quartal	Honorarbescheid	Behandlungsfälle	Bruttohonorar €	Widerspruchsbescheid	Klage beim SG Potsdam am	Aktenzeichen SG Potsdam
III/05	26.01.06	150	92.422,64	02.02.07	02.03.07	19/07
I/06	27.07.06	174	85.993,73	13.07.07	13.08.07	138/07
II/06	26.10.06	202	91.460,80	29.04.08	29.05.08	76/08
III/06	25.01.07	204	108.114,28	29.04.08	29.05.08	81/08
IV/06	26.04.07	201	106.780,68	29.04.08	29.05.08	80/08
I/07	26.07.07	222	103.349,27	29.04.08	29.05.08	79/08
II/07	25.10.07	231	132.420,86	29.04.08	29.05.08	78/08
III/07	24.01.08	225	137.270,54	29.04.08	29.05.08	77/08
IV/07	24.04.08	210	91.150,75	12.09.08	13.10.08	189/08

Grundlage der Honorarverteilung war in den Quarten III/2005 und I/2006 sowie II/2006 der Honorarverteilungsvertrag (HVV) zwischen der Beklagten und den Krankenkassen bzw. deren Verbänden vom 19. Mai 2005, modifiziert durch den Beschluss der Vertreterversammlung vom 17. Februar 2006. Für die Quartale III/2006 bis 4/2007 galt der HVV ab Juli 2006.

Gleichlautend bestimmte jeweils § 8 Abs. 3 HVV:

“Der Teilbereich “Strahlentherapie„ ergibt sich aus der auf Leistungen der Strahlentherapie gem. Anlage 3 entfallenden Vergütung. Der Leistungsbedarf der Leistungen gem. Satz 1 wird mit einem Punktwert von 2,5 €-Cent im Primärkassenbereich und von 3,5 €-Cent im Ersatzkassenbereich vergütet.„

§ 8 Abs. 4 HVV regelte für den Bereich der Regelleistungsvolumen (RLV) die Vergütung der Punktewerte in Centbeträge.

In § 8 Abs. 5 HVV hieß es:

“Sonstige Leistungen gem. Anlage 3 und Leistungen von fachärztlich tätigen Beteiligten, die nicht den Regelungen des § 10 unterliegen, werden mit einem Punktwert von 3,3 €-Cent vergütet.„

In § 10 (fallzahlabhängige RLV) formulierte Abs. 1 Satz 2, dass Leistungen und Leistungsbereiche gemäß Anlage 3 unberücksichtigt blieben.

In Anlage 3 (Leistungen und Leistungsbereiche, die nicht im RLV enthalten sind) sind Leistungen der Strahlentherapie gemäß Kapitel 25 EBM aufgeführt.

Die Klägerin erhob jeweils Widerspruch (siehe obige Tabelle). Der festgesetzte Punktwert für strahlentherapeutische Leistungen sei zu gering und bleibe unter den vom EBM 2000plus vorgegebenen 5,11 Cent.

Die Beklagte wies die Widersprüche jeweils zurück (siehe Tabelle oben). Die Punktwerte seien nach § 8 Abs. 3 HVV ohne Mengenbegrenzung mit 2,5 Cent bzw. 3,5 Cent festgesetzt worden. Damit werde der durchschnittliche (tatsächlich erreichte) Punktwert aller Fachärzte, also deren Leistungen im Regelleistungsvolumen, Leistungen im Restpunktzahlvolumen und den freien sonstigen Leistungen, in keinem Quartal um mehr als 15 % unterschritten. Die Klägerin habe ferner die sonstigen Leistungen gemäß Anlage 3 des HVV gemäß § 8 Abs. 5 HVV mit 3,3 Cent pro Punkt vergütet.

Das Sozialgericht Potsdam (SG) hat die hiergegen erhobenen Klagen (Aktenzeichen des SG siehe oben) verbunden.

Die Klägerin hat zur Begrü...