LSG Baden-Württemberg Urteil vom 19.05.2009 - L 11 KR 5231/08

Entscheidungsstichwort (Thema)

Aufwandspauschale. Prüfung durch den MDK. Zinsanspruch

Leitsatz (amtlich)

1. Die Regelung in § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 (Aufwandspauschale ) findet auf alle Fälle Anwendung, in denen die Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) nach dem Inkrafttreten dieser Regelung am 1.4.2007 erfolgt ist.

2. Der Anspruch des Krankenhausträgers auf Zahlung einer Aufwandspauschale ist eine Geldschuld, für die Verzugs- oder Prozesszinsen anfallen können.

Normenkette

SGB V § 275 Abs. 1c S. 3, Abs. 1 Nr. 1, § 69 S. 4; GKV-WSG Art. 46 Abs. 1; BGB § 286 Abs. 1, 2 Nr. 3 S. 1, § 288 Abs. 1-2

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 8. Oktober 2008 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 100 € nebst Zinsen in Höhe 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 1. Dezember 2007 zu bezahlen.

Die Beklagte trägt die Kosten beider Rechtszüge.

Der Streitwert für das Klage- und das Berufungsverfahren wird auf je 100,-- € festgesetzt.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 100 € gem. § 275 Abs. 1c Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zuzüglich Verzugszinsen.

Die Klägerin ist Trägerin des Klinikums M., die Beklagte eine gesetzliche Krankenkasse. Die bei der Beklagten gesetzlich Versicherte E. B. wurde im Zeitraum vom 20. März bis 2. April 2007 im Klinikum M. wegen einer mechanischen Komplikation durch eine Gelenkendoprothese stationär behandelt. Am 16. April 2007 reichte die Klägerin bei der Beklagten ihre Abrechnung für die Behandlung in Höhe von 9.644,94 € ein, die die Beklagte unter Vorbehalt der Prüfung durch den Medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK) bezahlte. Mit Schreiben vom 7. Mai 2007 bat die Beklagte den MDK um Prüfung der kodierten Nebendiagnosen ICD D62, ICD E87.1 und ICD T81.0 hinsichtlich des tatsächlichen Ressourcenverbrauchs. Im AHB-Antrag der Klinik würden diese Diagnosen nicht gesondert erwähnt. Die Überprüfung durch den MDK R.-P. ergab keine Beanstandungen (Gutachten vom 9. Juli 2007). Daraufhin machte die Klägerin eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 € gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG)geltend. Die Beklagte verweigerte die Bezahlung der Aufwandspauschale mit Schreiben vom 8. November 2007 unter Hinweis darauf, dass die Aufnahme der Versicherten bereits vor dem 1. April 2007, dem Tag des Inkrafttretens der Vorschrift des § 275 Abs. 1c SGB V, stattgefunden habe und damit kein Anspruch auf die Aufwandsentschädigung bestehe.

Die Klägerin hat ihre Rechtsansicht, § 275 Abs. 1c SGB V finde auf alle Fälle Anwendung, in denen die Rechnungsstellung nach Inkrafttreten der Vorschrift erfolgt sei, mit der am 28. Februar 2008 bei dem Sozialgericht Mannheim (SG) erhobenen Klage weiterverfolgt. Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie hat ausgeführt, § 275 Abs. 1c SGB V müsse teleologisch reduziert werden. Mit der Vorschrift habe der Gesetzgeber auf die Krankenkassen einwirken wollen, ihr Fallmanagement umzustellen und Einzelfallprüfungen gezielter und zeitnah einzuleiten. Das Fallmanagement beginne jedoch nicht mit der Rechnungstellung, sondern mit der stationären Aufnahme des Versicherten, ggf. sogar früher, falls auf Antrag vorab über die Kostenübernahme zu entscheiden sei. Die Neuregelung könne nur den vollständigen Fall erfassen, der in der Regel mit der Aufnahme beginne. Sie hat sich auf den Beschluss des Sächsischen LSG vom 25. April 2008 (L 1 B 198/98 KR-ER, KH 2008, 714, zitiert nach Juris) berufen. Bei den zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den Spitzenverbänden der Krankenkassen vereinbarten Abrechnungsregeln sei hinsichtlich des Geltungsbereichs in § 10 der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2007 (Fallpauschalenvereinbarung 2007 - FPV 2007) ebenfalls auf das Aufnahmedatum abgestellt worden. Mit Urteil vom 8. Oktober 2008 hat das SG die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf die Aufwandspauschale, denn § 275 Abs. 1c SGB V finde nur Anwendung auf Behandlungsfälle, in denen der Patient nach dem 1. April 2007 in das Krankenhaus aufgenommen worden sei. Es hat die Berufung zugelassen.

Die Klägerin hat gegen das ihren Prozessbevollmächtigten am 15. Oktober 2008 zugestellte Urteil am 13. November 2008 Berufung eingelegt und zur Begründung ihre bisherigen Ausführungen wiederholt und vertieft. Sie hat auf eine Mitteilung der B.-W. Krankenhausgesellschaft (BWKG) vom 5. Februar 2008 hingewiesen, wonach die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen in Ba.-W. sich mit der BWKG darauf geeinigt haben, dass die Aufwandspauschale für alle Fälle in Betracht kommt, in denen der Krankenkasse die Rechnung nach dem 31. März 2007 zugegangen ist.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 8. Oktober 2008 a...