Leistungsbeginn (Pflegeversicherung)

Zusammenfassung

Begriff

Versicherte erhalten die Pflegeleistungen auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch, wenn die Anspruchsvoraussetzungen (Vorversicherungszeit oder Pflegebedürftigkeit/Pflegegrade) erfüllt sind.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für den Beginn der Pflegeleistungen ist in § 33 Abs. 1 SGB XI geregelt. Regelungen zum Beginn der Pflegeleistungen ergeben sich aus dem Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und den Verbänden der Pflegekassen auf Bundesebene (GR v. 14.11.2023) getroffen.

1 Erstantrag auf Leistungen

Die Pflegeleistungen werden bei Erfüllen der Vorversicherungszeit und bei Vorliegen von Pflegebedürftigkeit ab Antragstellung gewährt. Die Leistungen werden vom Beginn des Monats der Antragstellung gewährt, wenn der Antrag nicht in dem Kalendermonat gestellt wird, indem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist.^[1] Die Monatsfrist ermittelt sich unter Beachtung von § 26 SGB X i. V. m. §§ 187 bis 193 BGB.

Praxis-Beispiel

Beginn des Anspruchs auf Pflegeleistungen

1. Leistungsbeginn ab Antragstellung
Antrag auf Pflegeleistungen am	29.4.
Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch den Medizinischen Dienst (MD)	17.5.
Pflegebedürftigkeit liegt vor seit	7.4.
Ergebnis:
Anspruch auf Pflegeleistungen besteht ab	29.4.
2. Leistungsbeginn ab Beginn des Antragsmonats
Antrag auf Pflegeleistungen am	29.4.
Pflegebedürftigkeit liegt vor seit	1.2.
Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch den MD	17.5.
Ergebnis:
Anspruch auf Pflegeleistungen besteht ab	1.4.

[1] § 33 Abs. 1 Satz 3 SGB XI.

2 Höherstufungsantrag

Wird der höhere Pflegegrad aufgrund eines Höherstufungsantrags oder einer von Amts wegen veranlassten Nachuntersuchung festgestellt, ist der höhere Pflegegrad mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse anzuerkennen.

Praxis-Beispiel

Höherstufung aufgrund Höherstufungsantrags

Pflegebedürftiger erhält Pflegeleistungen des Pflegegrades 3 seit	1.9.2021
Antrag auf Höherstufung am	29.4.2024
Begutachtung durch den MD am	21.5.2024
Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 4 liegt vor seit	1.2.2024
Ergebnis:
Anspruch auf Pflegeleistungen besteht ab	1.2.2024

3 Befristung des Leistungsbescheids

Die Pflegekasse hat in begründeten Fällen die Möglichkeit, den Leistungsbescheid über die Zuordnung zu einem Pflegegrad sowie die Bewilligung von Leistungen zu befristen.^[1]

Eine Befristung hat zu erfolgen, wenn und soweit z. B. durch eine medizinische Rehabilitation eine Verringerung der Pflegebedürftigkeit zu erwarten ist.

Die Befristung kann wiederholt ausgesprochen werden, darf jedoch insgesamt einen Zeitraum von 3 Jahren nicht überschreiten. Eine Änderung der bewilligten Leistungen ist auch während des Befristungszeitraums möglich, wenn sich die tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse wesentlich ändern. Der Versicherte ist hierauf hinzuweisen.

Die Pflegekasse hat rechtzeitig vor Ablauf der Befristung von Amts wegen tätig zu werden und den weiteren Leistungsanspruch zu prüfen, um eine nahtlose Fortsetzung der Pflegeleistungen sicherzustellen. Der Versicherte hat keinen neuen Antrag zu stellen.

[1] § 33 Abs. 1 Satz 4 SGB XI.