Krankengeld (Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe/zum Antrag auf Rente)

Zusammenfassung

 

Begriff

Wenn die Krankenkasse erkennt, dass die Erwerbsfähigkeit eines Versicherten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann sie zum Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben auffordern. Die Krankenkasse kann nur ausnahmsweise auffordern, einen Rentenantrag zu stellen.

Die Aufforderung durch die Krankenkasse schränkt das Dispositionsrecht des Versicherten über seine Ansprüche gegen den Rentenversicherungsträger ein. Der Antrag ist innerhalb einer Frist von 10 Wochen zu stellen. Das Krankengeld wird mit dem Ende der Frist eingestellt, wenn der Antrag unterlassen oder verspätet gestellt wird.

Die Träger der Rehabilitation sind nach dem Grundsatz "Vorrang von Leistungen zur Teilhabe vor Rente" verpflichtet, vor der Bewilligung von Renten wegen Erwerbsminderung zu prüfen, ob Leistungen zur Teilhabe notwendig sind. Davon ist nur abzusehen, wenn insbesondere wegen der Art oder der Schwere der Behinderung ein Erfolg solcher Maßnahmen nicht zu erwarten ist.

 

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Den Grundsatz "Vorrang von Leistungen zur Teilhabe vor Rente" regeln § 8 SGB IX und § 9 Abs. 1 Satz 2 SGB VI. Die Rechtsgrundlage für die Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe oder zum Rentenantrag ist § 51 SGB V. Ein Antrag auf Leistungen zur Teilhabe wird nach § 116 Abs. 2 SGB VI in einen Rentenantrag umgewandelt. Aussagen zum Dispositionsrecht des Versicherten ergeben sich aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil v. 26.6.2008, B 13 R 37/07 R). Die Rentenversicherungsträger haben am 23.2.2009 "Grundsätze zum Dispositionsrecht des Versicherten" erlassen.

1 Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe

Eine rechtmäßige Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe durch die Krankenkasse ist an bestimmte Voraussetzungen gebunden. Da die Aufforderung ein Verwaltungsakt ist, treten die Rechtsfolgen – u. a. des unterlassenen Antrags – auch bei einer rechtswidrigen Aufforderung ein. Davon ausgenommen ist nur die nichtige Aufforderung[1], die von Anfang an unwirksam und damit unbeachtlich ist.[2]

 

Praxis-Beispiel

Rechtswidrige Aufforderung

Eine Krankenkasse fordert schriftlich zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe auf. Der Begründung ist nicht zu entnehmen, ob und wie die Krankenkasse ihr Ermessen hinsichtlich der Aufforderung ausgeübt hat. Der Versicherte ist vor der Aufforderung nicht angehört worden. Ein Widerspruch gegen die Aufforderung wird nicht eingelegt.

Der Verwaltungsakt der Krankenkasse leidet sowohl

  • an einem materiellen Fehler (fehlendes Ermessen) als auch
  • an einem Verfahrensfehler (unterlassene Anhörung).

Damit ist die Aufforderung rechtswidrig, aber nicht nichtig. Es handelt sich hier nicht um besonders schwerwiegende und offensichtliche Fehler, die nachträglich berichtigt werden können.

Da ein Widerspruch nicht eingelegt wurde, wird der Verwaltungsakt wirksam und unanfechtbar. Er ist trotz seiner Rechtswidrigkeit sowohl vom Versicherten als auch vom Rentenversicherungsträger zu beachten.

1.1 Voraussetzungen

Die Krankenkasse kann Versicherte zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe auffordern, wenn deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist. Befindet sich der Wohnsitz oder der gewöhnliche Aufenthalt im Ausland, kann die Krankenkasse entweder zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe oder zum Antrag auf Rente wegen voller Erwerbsminderung auffordern.

1.1.1 Anspruch auf Krankengeld

Eine rechtmäßige Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe ist nur im Zusammenhang mit einem Anspruch auf Krankengeld möglich. Die Regelung will im Schnittbereich der Leistungspflicht von Kranken- und Rentenversicherung sowohl

  • die doppelte Gewährung von Sozialleistungen vermeiden als auch
  • eine sachgerechte Abgrenzung der Leistungszuständigkeit von Kranken- und Rentenversicherung vornehmen.

Dabei gilt der Grundsatz, dass Renten den Vorrang vor Krankengeld haben. Es ist in erster Linie Aufgabe der Rentenversicherung, bei dauerhafter Erwerbsminderung die Leistung zu erbringen. Die Krankenkasse hat das Recht, durch die Aufforderung den Beginn der antragsabhängigen Rente wegen Erwerbsminderung zu beeinflussen. Sie bewirkt dadurch einen Wegfall ihrer Leistungszuständigkeit für das Krankengeld schon vor Erreichen der Anspruchshöchstdauer.

Die Aufforderung kann bereits vor dem Beginn des Bezugs von Krankengeld ausgesprochen werden, wenn der Versicherte z. B. Entgeltfortzahlung durch seinen Arbeitgeber erhält. Ob eine Aufforderung nach dem Ende des Anspruchs auf Krankengeld sinnvoll ist, wird im Einzelfall geprüft.

1.1.2 Gefährdung/Minderung der Erwerbsfähigkeit

Die Krankenkasse kann zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe auffordern, wenn der Versicherte in seiner Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet oder gemindert ist. Das ist in der Regel der Fall, wenn der Versicherte

  • wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande ist, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarkts mindestens 6 bzw. ...

Das ist nur ein Ausschnitt aus dem Produkt SGB Office Professional . Sie wollen mehr? Dann testen Sie hier live & unverbindlich SGB Office Professional 30 Minuten lang und lesen Sie den gesamten Artikel.



Meistgelesene beiträge