Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, um
- den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern,
- einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
- eine Behinderung auszugleichen.
Die Hilfsmittel müssen im Einzelfall, d. h. nach den individuellen (körperlichen und geistigen) Verhältnissen des Versicherten, erforderlich sein.
1.1 Verordnung
Der Vertragsarzt verordnet das Hilfsmittel auf dem vereinbarten Vordruck.[1] Krankenhausärzte können im Rahmen des Entlassmanagements Hilfsmittel für einen Zeitraum von bis zu 7 Kalendertagen nach der Entlassung verordnen.[2]
Eine vertragsärztliche Hilfmittelverordnung ist nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist.[3]
Im Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI sind durch den MDK oder den beauftragten Gutachter konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung abzugeben. Die Empfehlungen gelten als Antrag auf Leistungsgewährung, sofern der Versicherte zustimmt. Die Zustimmung erfolgt gegenüber dem Gutachter im Rahmen der Begutachtung und wird im Begutachtungsformular schriftlich dokumentiert. Es bedarf keiner zusätzlichen ärztlichen Verordnung.[4]
1.2 Änderung/Instandsetzung/Ersatzbeschaffung
Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln. Zu den notwendigen Änderungen gehören insbesondere Erweiterungen und Ergänzungen, die
- ihre Ursache in der Person des Versicherten haben (z. B. Wachstum) oder
- in der fortschreitenden technischen Entwicklung begründet sind.
Die Instandsetzung umfasst die Reparatur bei Verschleiß, wenn die Instandsetzung technisch möglich und wirtschaftlicher ist als eine Ersatzbeschaffung. Bei Unbrauchbarkeit oder Verlust ist das Hilfsmittel zu ersetzen.
1.3 Ausbildung im Gebrauch/Anpassung
Zum Leistungsanspruch des Versicherten gehört auch die ggf. notwendige Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels. Die Krankenkasse kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, dass der Versicherte sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lässt.
Der Anspruch auf Ausstattung mit Hilfsmitteln schließt deshalb die Anpassung und/oder die Ausbildung im Gebrauch ein. Die Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels bezieht sich auf den Menschen mit Behinderung sowie – z. B. bei Kindern – auf die Personen, ohne deren Hilfe das Produkt nicht sachgerecht genutzt werden könnte.
1.4 Wartung/technische Kontrolle
Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln umfasst auch die notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen der Hilfsmittel. Diese sollen die Funktionsfähigkeit und die technische Sicherheit gewährleisten.
Wartungen und Kontrollen sind zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken nötig.
1.5 Grund-/Mehrfachausstattung/Zubehör/Nebenkosten
Die Kranken- bzw. Pflegekassen haben Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel grundsätzlich in einfacher Stückzahl zu gewähren. Eine Mehrfachausstattung kann notwendig werden, wenn das Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel aus hygienischen Gründen ständig oder häufiger gewechselt werden muss.
Zubehörteile, ohne die das Hilfsmittel nicht zweckentsprechend betrieben werden kann, fallen grundsätzlich in die Leistungspflicht der Krankenkassen.
Kosten, die im Zusammenhang mit der Reinigung von Hilfsmitteln oder Pflegehilfsmitteln anfallen, liegen im Bereich der allgemeinen Lebenshaltung und sind daher der Eigenverantwortung der Versicherten zuzuordnen.[1]
1.6 Leihweise Überlassung
Die Kranken- oder Pflegekassen sollten Hilfsmittel möglichst leihweise zur Verfügung stellen. Eine leihweise Überlassung sollte dann in Betracht gezogen werden, wenn das Produkt vom Versicherten nicht auf Dauer benötigt wird und wieder verwendet werden kann.
Lehnen Versicherte die leihweise Überlassung eines Hilfsmittels ohne zwingenden Grund ab, haben sie die Kosten in vollem Umfang selbst zu tragen.
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