Hessisches LSG Urteil vom 18.11.2010 - L 1 KR 97/09

Entscheidungsstichwort (Thema)

Beitragszuschuss. privat Krankenversicherter. Wahl einer freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung für Familienangehörige. bis Einführung des Kontrahierungszwanges Gleichstellung mit privatem Versicherungsvertrag iS von § 257 Abs 2 und 2a SGB 5. Rechtsweg. Kostenfreiheit

Leitsatz (amtlich)

1. Für die Klage eines Beschäftigten gegenüber seinem Arbeitgeber auf Zahlung eines Beitragszuschusses zur Krankenversicherung ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben.

2. Insoweit handelt es sich um ein für den Kläger kostenfreies Verfahren nach § 183 Sozialgerichtsgesetz.

3. Wählt ein privat Krankenversicherter für eine bei theoretischer Versicherungspflicht familienversicherte Angehörige mit Vorerkrankungen eine freiwillige gesetzliche Versicherung, muss dies nach Sinn und Zweck der gesetzlichen Beitragszuschussregelung einem privaten Versicherungsvertrag im Sinne des § 257 Abs 2 und Abs 2a SGB 5 gleichgestellt werden.

4. Dies gilt zumindest bis zur Einführung des Kontrahierungszwanges für private Krankenversicherungsunternehmen (Basistarif).

Nachgehend

BSG (Urteil vom 20.03.2013; Aktenzeichen B 12 KR 4/11 R)

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Kassel vom 18. Februar 2009 geändert.

Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger ab dem 1. Oktober 2005 bis zum 30. Juni 2009 einen Beitragszuschuss zur freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung der Beigeladenen nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren.

Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

Die Beklagte hat dem Kläger die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung entstandenen notwendigen außergerichtlichen Kosten des erst- und zweitinstanzlichen Verfahrens zu 1/3 zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte dem bei ihr beschäftigten Kläger einen Beitragszuschuss zur freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung seiner Ehefrau zu zahlen hat.

Der Kläger ist seit dem 15. Juni 1999 bei der Beklagten als Sachbearbeiter im Bereich der Erlösabteilung beschäftigt und bei Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze gegen Krankheit und Pflegebedürftigkeit privat bei der E. versichert. Insoweit erhält er durch die Beklagte einen Beitragszuschuss zu seiner privaten Kranken- und Pflegeversicherung. Die Ehefrau des Klägers ist seit April 2004 arbeitslos und bezog bis April 2005 Arbeitslosengeld I. Aufgrund des Einkommens ihres Ehemannes hat sie keinen Anspruch auf Arbeitslosengeld II nach dem Sozialgesetzbuch Zweites Buch - Grundsicherung für Arbeitsuchende - (SGB II). Seit dem Ende des Arbeitslosengeld I-Bezuges verfügt sie über kein eigenes Einkommen und ist bei der F. freiwillig gesetzlich kranken- und pflegeversichert. Sie leidet an einer Depression und einer Autoimmunerkrankung. Die E. führte zum 1. Januar 2009 den Basistarif ein.

Am 8. September 2005 beantragte der Kläger bei der Beklagten schriftlich einen Beitragszuschuss zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung seiner Ehefrau. Die gesetzliche Regelung des Beitragszuschusses beziehe sich nicht nur auf den Fall einer Versicherung der Angehörigen in der privaten Krankenversicherung, sondern auch auf die Konstellation einer freiwilligen Versicherung der Angehörigen in der gesetzlichen Krankenversicherung. Dies lehnte die Beklagte u.a. mit Schreiben vom 15. Dezember 2005 und 10. Juli 2006 ab. Am 31. Juli 2006 hat der Kläger Klage beim Sozialgericht Kassel auf Zahlung des Beitragszuschusses durch die Beklagte erhoben. Zur Begründung hat er ausgeführt, dass jede Kombination von freiwilligen und privaten Krankenversicherungen in den Anspruch auf einen Beitragszuschuss nach § 257 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) einbezogen werden müsse, soweit im Einzelnen Leistungsarten im Sinne des SGB V vorgesehen seien, die nur dem Versicherten und denjenigen Familienangehörigen zustünden, die im Fall der Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert wären. Wäre er Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse, hätte er Anspruch auf Leistungen auch für seine Familienangehörige. Insofern sei auch der Beitrag der Ehefrau bei der Bemessung des Zuschusses eines Mitarbeiters zu berücksichtigen, wenn sie freiwilliges Mitglied in einer gesetzlichen Krankenkasse sei. Dies habe auch das Bundesministerium des Inneren (BMI) in einem Rundschreiben vom 6. Oktober 1997 so gesehen, auch wenn insoweit mittlerweile weitere Rundschreiben vom 25. Februar 2000 und vom 9. Oktober 2000 vorlägen. Die Beklagte hat im Klageverfahren an ihrer Rechtsauffassung, dass dem Kläger kein Anspruch auf Gewährung eines Beitragszuschusses zur freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung seiner Ehefrau zustehe, festgehalten. Der Wortlaut des § 257 Abs. 2 SGB V setze ausdrücklich das Bestehen eines Vertrages mit einem privaten Krankenversicherungsunternehmen voraus, in den auch die Angehörigen einbezogen seien. Eine Einbeziehung der Ehefrau des Klägers in dessen private Krank...