Heilmittel / 6 Langfristige Heilmittelverordnung

Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf haben die Möglichkeit, eine langfristige Heilmittelverordnung zu erhalten.^[1]

Langfristiger Heilmittelbedarf liegt vor, wenn sich aus der ärztlichen Begründung die Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und der nachvollziehbare Therapiebedarf eines Versicherten ergeben.

[1] § 32 Abs. 1a SGB V, § 8 HMR.

6.1 Festgelegte Diagnosen ohne Antragsverfahren

Bei den in der HMR Anlage 2 gelisteten Diagnosen ist vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs auszugehen. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren findet nicht statt.

6.2 Antragsverfahren bei anderen Diagnosen

Bei schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigungen, die mit denen der Anlage 2 HMR vergleichbar und nicht auf dieser gelistet sind, trifft die Krankenkasse auf Antrag des Versicherten die Feststellung darüber, ob ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt. Die notwendigen Heilmittel können dann langfristig genehmigt werden. Grundlagen für die Genehmigung durch die Krankenkasse sind

• der Antrag des Versicherten und
• die Kopie einer gültigen und vollständig ausgefüllten Verordnung des Vertragsarztes.

Soweit erforderlich, kann der Medizinische Dienst (MD) einbezogen werden.

Von einer Dauerhaftigkeit oder Langfristigkeit ist auszugehen, wenn ein Therapiebedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr medizinisch notwendig ist.

Die Genehmigung kann unbefristet erfolgen. Eine eventuelle Befristung kann mehrere Jahre umfassen, darf aber ein Jahr nicht unterschreiten. Im Genehmigungsbescheid müssen zumindest die therapierelevante Diagnose und die Diagnosegruppe/-gruppen angegeben werden.