Heilbehandlung (Unfallversicherung) / 3 Umfang

Die Heilbehandlung in der gesetzlichen Unfallversicherung umfasst insbesondere folgende Leistungen:

• Erstversorgung,
• ärztliche Behandlung,
• zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz,
• Versorgung mit Arznei, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
• häusliche Krankenpflege,
• Behandlung in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen,
• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 42 Abs. 2 Nr. 1 und 3 bis 7 und Abs. 3 SGB IX.

Für die Inanspruchnahme dieser Leistungen besteht grundsätzlich keine Zuzahlungspflicht für die Versicherten.

Praxis-Beispiel

Unfallversicherung übernimmt alle Kosten

Ist aufgrund eines Arbeitsunfalls eine prothetische Versorgung aufgrund der Unfallfolgen erforderlich, übernimmt die zuständige Berufsgenossenschaft die Kosten zu 100 %. Ebenso werden keine Eigenanteile bei der Verordnung von Arznei- und Verbandmittel oder für die stationäre Behandlung erhoben.

Die Unfallversicherungsträger haben alle Maßnahmen zu treffen, durch die eine möglichst frühzeitig nach dem Versicherungsfall einsetzende und sachgemäße Heilbehandlung und – soweit erforderlich – besondere unfallmedizinische oder Berufskrankheiten-Behandlung gewährleistet wird.^[1]

Aus diesen Grundprinzipien ist das unfallversicherungsrechtliche Heilverfahren entwickelt worden. Dieses Heilverfahren untergliedert sich in die allgemeine und besondere Heilbehandlung.

[1] § 34 Abs. 1 SGB VII.

3.1 Allgemeine Heilbehandlung

Anlässlich der Erstversorgung durch einen Durchgangsarzt (D-Arzt) entscheidet dieser aufgrund Art und Schwere der Verletzung über die erforderlichen Maßnahmen. Alternativ zum Durchgangsarzt kann diese Entscheidung auch ein an der Heilbehandlung beteiligter Arzt treffen (H-Arzt). Die allgemeine Heilbehandlung wird dann durchgeführt, wenn die Verletzung keinen besonderen Einsatz medizinisch-technischer Geräte erfordert und keine speziellen unfallmedizinischen Kenntnisse oder Qualifikationen zur Behandlung vorhanden sein müssen. Behandeln dürfen in diesen Fällen alle Ärzte im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, z. B. Allgemeinmediziner.

Der D-Arzt erstellt die D-Arzt Berichte und die Nachschauberichte (NA-Berichte).

3.2 Besondere Heilbehandlung

Die besondere Heilbehandlung (sog. BG-Heilbehandlung) wird von den Unfallversicherungsträgern oder den hierfür zugelassenen Ärzten eingeleitet und von diesen persönlich durchgeführt. Voraussetzung ist, dass Art und Schwere der Verletzung eine besondere unfallmedizinische Qualifikation erfordern. Hierzu gehören Unfallchirurgen und Orthopäden (Durchgangsärzte – D-Arzt oder an der Heilbehandlung beteiligte Ärzte – H-Arzt) mit besonderen Kenntnissen und Erfahrungen in der Behandlung von Unfallverletzten.

3.2.1 Unfallkliniken/Zugelassene Krankenhäuser

Die Durchführung der besonderen Heilbehandlung für Schwerunfallverletzte wird in Berufsgenossenschaftlichen Unfallkliniken oder in zugelassenen Krankenhäusern durchgeführt, in denen Unfallverletzte mit

• schweren Verletzungen,
• Querschnittlähmungen,
• Amputationen,
• Schwerverbrannte usw.

eine hoch qualifizierte und individuelle medizinische und rehabilitative Behandlung erhalten.

Außer den beschriebenen Verfahren gibt es noch das

• Beratungsfacharztverfahren (Einschaltung besonderer Fachärzte, z. B. bei schweren Hautverletzungen usw.),
• Augen- und Ohrenarztverfahren.

3.2.2 Stationäre Heilverfahren

Die stationären Heilverfahren in der gesetzlichen Unfallversicherung sind 3-stufig gegliedert:

• Stationäre Durchgangsarztverfahren (DAV)
• Verletzungsartenverfahren (VAV)
• Schwerstverletzungsartenverfahren (SAV)

3.2.3 Zuweisung nach dem Verletzungsartenverzeichnis

Unfallverletzte, die einer stationären Behandlung bedürfen, müssen einem Durchgangsarzt in einem an einem solchen Verfahren beteiligten Krankenhaus vorgestellt werden.

Die Zuweisung richtet sich dabei nach dem Verletzungsartenverzeichnis:

• Ausgedehnte oder tiefgehende Verletzungen der Haut und des Weichteilmantels, Amputationsverletzungen, Muskelkompressionssyndrome Kompartmentsyndrome); Thermische und chemische Schädigungen;
• Verletzungen der großen Gefäße;
• Verletzungen der großen Nervenbahnen einschließlich Wirbelsäulenverletzungen mit neurologischer Symptomatik;
• Offene oder gedeckte mittelschwere und schwere Schädel-Hirnverletzungen (ab SHT Grad II);
• Schwere Brustkorb- oder Bauch-Verletzung mit Organbeteiligung einschließlich Nieren oder Harnwege;
• Komplexe Brüche der großen Röhrenknochen, insbesondere mehrfache oder verschobene Frakturen;
• Schwere Verletzungen großer Gelenke;
• Schwere Verletzungen der Hand;
• Komplexe Brüche des Gesichtsschädels und des Rumpfskeletts;
• Mehrfachverletzungen mit schwerer Ausprägung, besondere Verletzungskonstellationen bei Kindern;
• Komplikationen.