GR v. 15.03.2023: Empfängnisverhütung, Sterilisation und ... / 3.2 Allgemeines

[1] § 24b SGB V bezeichnet im Einzelnen die von der GKV bei einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation und bei einem Schwangerschaftsabbruch zu gewährenden Leistungen.

[2] Leistungen, die vor dem Eingriff erbracht werden, sind auch dann zu übernehmen, wenn es nicht zu einer Sterilisation oder zu einem Abbruch der Schwangerschaft kommt.

[3] Versicherte, die einen Schwangerschaftsabbruch oder eine Sterilisation in einem anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union (EU), einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) oder in der Schweiz durchführen lassen, haben Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V, sofern alle nach deutschem Recht maßgeblichen Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind.

[4] Bei einem Abbruch der Schwangerschaft wird unterschieden zwischen

• einem nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch (medizinische und kriminologische Indikation gemäß § 218a Abs. 2 und 3 StGB), der in vollem Umfang die Leistungspflicht der Krankenkasse im Rahmen des § 24b Abs. 2 SGB V auslöst,

  und

• einem rechtswidrigen, aber straffreien Schwangerschaftsabbruch ("Beratungsregelung" gemäß § 218a Abs. 1 StGB), der lediglich eine eingeschränkte Leistungspflicht der Krankenkasse nach § 24b Abs. 3 SGB V begründet, von der die Übernahme der Kosten des Schwangerschaftsabbruchs (§ 24b Abs. 4 SGB V) ausgeschlossen ist.

[5] Ein Schwangerschaftsabbruch darf nach § 13 Abs. 1 SchKG nur in einer Einrichtung vorgenommen werden, in der auch die notwendige Nachbehandlung gewährleistet ist. Nach § 13 Abs. 2 SchKG haben die Länder ein ausreichendes Angebot ambulanter und stationärer Einrichtungen zur Vornahme von Schwangerschaftsabbrüchen sicherzustellen. § 75 Abs. 9 SGB V verpflichtet die Kassenärztlichen Vereinigungen, mit Einrichtungen nach § 13 SchKG auf deren Verlangen Verträge über die ambulante Erbringung der in § 24b SGB V aufgeführten ärztlichen Leistungen zu schließen und die Leistungen außerhalb des Verteilungsmaßstabes nach den zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Einrichtungen nach § 13 SchKG oder deren Verbänden vereinbarten Sätzen zu vergüten. Unter den Vertragseinrichtungen können die Versicherten frei wählen. Die Information, welche Einrichtungen, Ärztinnen, Ärzte und Krankenhäuser Schwangerschaftsabbrüche vornehmen, wird von der Bundesärztekammer gemäß § 13 Abs. 3 SchKG in Form einer Liste im Internet veröffentlicht und monatlich aktualisiert. Zusätzlich wird die Liste der BZgA, dem Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftlichen Aufgaben (BAFzA) sowie den Ländern zur Verfügung gestellt. Unabhängig davon besteht die Möglichkeit, Schwangerschaftsberatungsstellen über die Datenbank der BZgA zu suchen oder das Hilfetelefon "Schwangere in Not" gemäß § 1 Abs. 5 Satz 1 SchKG zu nutzen (vgl. § 13a SchKG).

[6] Schwangerschaftsabbrüche werden von nachfolgenden Leistungserbringern mit unterschiedlichen Abrechnungsmodalitäten durchgeführt.

• Vertragsärztinnen bzw. Vertragsärzte, die sich auf die Durchführung von Schwangerschaftsabbrüchen spezialisiert haben und diese Tätigkeit in einer Praxis, an die unmittelbar ein ambulantes OP-Zentrum angeschlossen ist, durchführen.
• Vertragsärztinnen bzw. Vertragsärzte, die sich nicht ausschließlich auf die Durchführung von Schwangerschaftsabbrüchen spezialisiert haben und ein OP-Zentrum im unmittelbaren räumlichen Zusammenhang betreiben.
• Vertragsärztinnen bzw. Vertragsärzte, die ambulante Schwangerschaftsabbrüche durchführen und räumlich getrennt in Kooperation ein OP-Zentrum betreiben oder fremd nutzen.
• Vertragsärztinnen bzw. Vertragsärzte, die im Rahmen des Belegarztverfahrens Schwangerschaftsabbrüche durchführen (bei der vollstationären belegärztlichen Behandlung werden neben dem belegärtzlichen Honorar die entsprechenden DRG-Fallpauschalen für belegärztliche Leistungen sowie die tagesbezogenen Pflegeerlöse abgerechnet; Krankenhäuser mit Belegbetten, die zur Vergütung der belegärztlichen Leistungen mit Belegärztinnen bzw. Belegärzten Honorarverträge schließen, rechnen die DRG-Fallpauschalen für Hauptabteilungen in Höhe von 80 % ab).
• Krankenhäuser, die im Rahmen der stationären Behandlung Schwangerschaftsabbrüche durchführen: Kostenabrechnung nach der geltenden DRG-Fallpauschalenvereinbarung (Abrechnung von Fallpauschalen sowie tagesbezogenen Pflegeerlösen).
• Krankenhäuser, die im Rahmen der teilstationären Behandlung Schwangerschaftsabbrüche durchführen: Abrechnung krankenhausindividuell vereinbarter Entgelte.
• Krankenhäuser, die im Rahmen der ambulanten Behandlung Schwangerschaftsabbrüche durchführen (u.a. Ambulantes Operieren gemäß § 115b SGB V): Direktabrechnung mit den Krankenkassen.