GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 3 Berechnung der Dauer des Leistungsbezugs

(1) Für die Höhe des Leistungszuschlags zu den von den pflegebedürftigen Personen des Pflegegrades 2 bis 5 zu tragenden Eigenanteilen an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich Ausbildungsumlagen ist die Dauer des Bezugs von Leistungen nach § 43 SGB XI maßgeblich. Demzufolge ist unerheblich, ob die pflegebedürftige Person während des Leistungsbezugs einen Heimwechsel oder Kassenwechsel vorgenommen hat. Dies gilt ebenfalls für Zeiten, in denen die pflegebedürftige Person privat pflegeversichert war und vollstationäre Leistungen bezogen hat.

Bei der Ermittlung der Dauer des Leistungsbezuges nach § 43 SGB XI werden Kalendermonate, in denen nur für einen Teilzeitraum Leistungen bezogen worden, als volle Kalendermonate berücksichtigt. Dabei ist unerheblich, ob in dem betreffenden Teilkalendermonat bereits weitere ambulante, teilstationäre Leistungen oder Leistungen der Kurzzeitpflege bezogen wurden.

Für die Ermittlung der Dauer des Bezugs von Leistungen nach § 43 SGB XI werden alle Zeiten berücksichtigt, in denen die Leistungen nach § 43 SGB XI bezogen wurden. Es ist nicht erforderlich, dass es sich um zusammenhängende Zeiträume des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI handelt. In der Vergangenheit liegende Zeiträume werden bei Unterbrechungen mitgerechnet. Auf den Grund oder den Zeitraum der Unterbrechung des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI kommt es nicht an.

Da der Pflegeplatz bei vorübergehender Abwesenheit von bis zu 42 Tagen im Kalenderjahr freizuhalten ist und ein Anspruch auf Leistungen nach § 43 SGB XI besteht (§ 87a Abs. 1 Satz 5 SGB XI), ist eine vorübergehende Abwesenheit bei der Berechnung der Dauer des Leistungsbezuges nach § 43 SGB XI unschädlich. Verlängert sich dieser Abwesenheitszeitraum aufgrund vollstationärem Krankenhausaufenthalt oder einem Aufenthalt in einer Rehabilitationseinrichtung gilt dies für deren gesamte Dauer.

Beispiel 1

Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3 ist am 31.7.2021 in die vollstationäre Pflegeeinrichtung eingezogen.

Der Juli 2021 wird für die Ermittlung der Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI als voller Kalendermonat gezählt. Die pflegebedürftige Person bezog bis zum 31.12.2021 für insgesamt 6 Kalendermonate Leistungen nach § 43 SGB XI. Daher erhält sie ab 1.1.2022 einen Leistungszuschlag in Höhe von 5 % zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Die nächste Erhöhung des Leistungszuschlages auf 25 % erfolgte mit Ablauf des 12. Kalendermonats des Leistungsbezugs zum 1.7.2022 und mit Ablauf des 24. Kalendermonats zum 1.7.2023 auf 45 %.

Beispiel 2

Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3 ist am 21.01.2021 in die vollstationäre Pflegeeinrichtung eingezogen.

Der Januar 2021 wird für die Ermittlung der Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI als voller Kalendermonat gezählt. Die pflegebedürftige Person bezog bis zum 31.12.2021 für insgesamt 12 Kalendermonate Leistungen nach § 43 SGB XI. Daher erhält sie ab 1.1.2022 einen Leistungszuschlag in Höhe von 25 % zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Die nächste Erhöhung des Leistungszuschlages auf 45 % mit Ablauf des 24. Kalendermonats des Leistungsbezugs zum 1.1.2023.

Beispiel 3

Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 lebt seit 1.5.2020 in der vollstationären Pflegeeinrichtung A. Sie zieht am 15.3.2021 von der Pflegeeinrichtung A in die Pflegeeinrichtung B. Zum 31.8.2021 fand ein Pflegekassenwechsel statt.

Ergebnis:

Die pflegebedürftige Person bezog bis zum 31.12.2021 für insgesamt 20 Kalendermonate Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Daher erhält sie ab 1.1.2022 einen Leistungszuschlag in Höhe von 25 % zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Für die Höhe des Zuschlags ist allein die Dauer des Bezugs von Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI maßgeblich. Der Heimwechsel im März 2021 und der Wechsel der Pflegekasse im August 2021 haben keinen Einfluss auf die Ermittlung des Leistungsbezuges nach § 43 SGB XI.

Die nächste Erhöhung des Leistungszuschlags auf 45 % erfolgte mit Ablauf des 24. Kalendermonats zum 1.5.2022 und mit Ablauf des 36. Kalendermonats zum 1.5.2023 auf 70 %.

Ab 1.1.2024 wird der Leistungszuschlag auf 75 % erhöht.

Beispiel 4

Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 bezog vom 1.2.2018 bis zum 31.3.2020 für insgesamt 26 Kalendermonate Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Im Anschluss an ambulante Pflegeleistungen nach § 37 SGB XI bezieht sie ab 15.7.2021 erneut Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI.

Ergebnis:

Die Zeit des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI vom 1.2.2018 bis zum 31.3.2020 wird auf die Zeit des erneuten Bezugs von Leistungen nach § 43 SGB XI ab dem 15.7.2021 angerechnet. Da der Juli 2021 für die Ermittlung der Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI als voller Kalendermonat gezählt wird, ...