GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 1 Allgemeines

[1] Um eine finanzielle Überforderung der vollstationär versorgten pflegebedürftigen Personen in den Pflegegraden 2 bis 5 zu vermeiden, wird der von der pflegebedürftigen Person zu tragende Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen mit zunehmender Dauer der vollstationären Pflege schrittweise verringert. Seit dem 1.1.2022 reduziert sich der Eigenanteil in Abhängigkeit der Dauer des Bezugs von Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI durch einen von der Pflegekasse zu zahlenden Leistungszuschlag.

[2] Es handelt sich um einen Leistungsanspruch der pflegebedürftigen Person gegenüber ihrer Pflegekasse und nicht um einen Vergütungsanspruch der vollstationären Pflegeeinrichtung gegenüber der Pflegekasse der anspruchsberechtigten pflegebedürftigen Person. Ein Antrag der pflegebedürftigen Person auf Zahlung des Leistungszuschlags ist nicht erforderlich.

[3] Die Pflegeeinrichtung, die die pflegebedürftige Person versorgt, stellt der Pflegekasse der pflegebedürftigen Person neben dem Leistungsbetrag nach § 43 SGB XI den Leistungszuschlag in Rechnung. Der pflegebedürftigen Person wird der noch verbleibende Eigenanteil von der vollstationären Pflegeeinrichtung in Rechnung gestellt. Die Pflegekasse übermittelt für jede pflegebedürftige Person der Pflegegrade 2 bis 5 beim Einzug sowie zum 1.1.2022 für alle vollstationär versorgten [korr.] pflegebedürftigen Personen die bisherige Dauer des Bezugs von vollstationären Leistungen nach § 43 SGB XI. Die Zahlung des Leistungszuschlags erfolgt mit befreiender Wirkung an die Pflegeeinrichtung (§ 87a Abs. 3 SGB XI).

[4] Pflegebedürftige Personen des Pflegegrades 1, die den Leistungszuschuss nach § 43 Abs. 3 SGB XI erhalten, haben keinen Anspruch auf den Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI (vgl. Ziffer 3 Abs. 2).

[5] Für eine pflegebedürftige Person, die Leistungen nach § 39a Abs. 1 SGB V bezieht, besteht kein Anspruch auf den Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI. In diesen Fällen hat die pflegebedürftige Person keine Eigenanteile zu tragen. Dies gilt auch für pflegebedürftige Personen in vollstationären Pflegeeinrichtungen mit Leistungsanspruch nach § 37c Abs. 3 SGB V. Sofern während des Aufenthaltes Leistungen nach § 43 SGB XI bezogen werden, sind diese jedoch bei einem späteren Wechsel in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung bei der Berechnung der Dauer des Bezugs von Leistungen nach § 43 SGB XI und damit für die Höhe des Leistungszuschlags nach § 43c SGB XI zu berücksichtigen.