GR v. 18.12.2007: Versorgung mit Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln i.d.F. v. 20.12.2012

1. Vorbemerkung

Aufgrund der Gesetzes- und Rechtsentwicklung und der Weiterentwicklungen auf dem Gebiet der Hilfsmittelversorgung wurde das Gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln nach dem Recht der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.8.1990 überarbeitet und in der Neufassung am 29.4.2003 beschlossen. Am 1.4.2007 trat das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) im Wesentlichen in Kraft. Dies haben die Spitzenverbände der Krankenkassen - auch handelnd als Spitzenverbände der Pflegekassen - (im Folgenden: Spitzenverbände) zum Anlass genommen, das Gemeinsame Rundschreiben vom 29.4.2003 zu aktualisieren, das mit Inkrafttreten dieses Rundschreibens aufgehoben wird.

Im Interesse der Lesbarkeit werden im Folgenden generische Maskulina (maskuline Substantive als Oberbegriffe) verwendet, auch wenn sie sich gleichermaßen auf weibliche und männliche Personen beziehen (z.B. der Patient, obwohl es sich um Patienten und Patientinnen handelt). Dies soll als verallgemeinernde Darstellungsweise und geschlechtsneutraler Gebrauch der Substantive zu verstehen sein und in keiner Weise diskriminierend aufgefasst werden.

2. Gesetzliche Grundlagen

Gemäß den rechtlichen Bestimmungen[1] steht den gesetzlich Versicherten zum Ausgleich einer Behinderung bzw. zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder zur Krankenbehandlung eine Vielfalt an medizinisch bzw. therapeutisch wirkenden Hilfsmitteln zu. Ferner gibt es verschiedene Pflegehilfsmittel, die der Erleichterung der Pflege oder der Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen dienen oder diesem eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen[2]. Die Qualität der Produkte stellt eine entscheidende Voraussetzung für eine wirtschaftliche Versorgung dar. Unter Berücksichtigung der relevanten gesetzlichen Vorschriften erstellen die Spitzenverbände ein Hilfsmittelverzeichnis und als Anlage dazu ein Pflegehilfsmittelverzeichnis[3].

[2] Vgl. § 40 Abs. 1 SGB XI.
[3] Vgl. § 139 SGB V und § 78 Abs. 2 SGB XI.

2.1 Versorgung mit Hilfsmitteln

Versicherte in der Gesetzlichen Krankenversicherung haben Anspruch auf die Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt.

2.2 Versorgung mit Sehhilfen

[1] Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht ein Leistungsanspruch auf

  1. Sehhilfen - einschließlich Kontaktlinsen -, wenn aufgrund einer Sehschwäche oder Blindheit entsprechend der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 (=Sehleistung bei bestmöglicher Korrektur ≥ 0,3 auf beiden Augen, vgl. auch Definitionen im Anhang I) vorliegt sowie
  2. therapeutische Sehhilfen, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen[1].

[2] Für Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres bleibt der Leistungsanspruch unverändert.

[3] Kosten für das Brillengestell sind nicht durch die Gesetzliche Krankenversicherung übernahmefähig (vgl. § 33 Absatz 2 Satz 4 SGB V).

[4] Ein erneuter Versorgungsanspruch besteht für Versicherte, die das 14. Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend notwendige Fälle können in den Richtlinien nach § 92 SGB V Ausnahmen zugelassen werden (vgl. § 33 Absatz 4 SGB V)[2].

[5] Anspruch auf Kontaktlinsen besteht für Anspruchsberechtigte nach § 33 Absatz 3 SGB V (Erwachsene mit schwerer Sehbeeinträchtigung und Minderjährige) weiterhin lediglich in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. In den Richtlinien nach § 92 SGB V ist zu bestimmen, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnungsfähig sind.

[6] Die Festbeträge für die Sehschärfe verbessernden Kontaktlinsen und optisch korrigierenden Speziallinsen gelten nicht für Einzelanfertigungen. Als Einzelanfertigung gelten Linsen, die nach schriftlicher Verordnung nach den spezifischen Auslegungsmerkmalen aufgrund der Angaben des Anpassers als Individualkonstruktion vom Hersteller für einen namentlich benannten Patienten angefertigt werden und zur ausschließlichen Anwendung durch diesen Versicherten bestimmt sind. Serienmäßig hergestellte Produkte, die angepasst werden müssen, sind dagegen keine Einzelanfertigungen....

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