GR v. 24.07.2023-II: Obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V

Einleitung

Mit dem Begriff "obligatorische Anschlussversicherung" wird die Regelung des § 188 Abs. 4 SGB V bezeichnet. Sie richtet sich an die Personen ohne anderweitige Absicherung im Krankheitsfall und dient einer konsequenten Umsetzung der Krankenversicherungspflicht für alle Personen mit Wohnsitz in Deutschland. Diese Krankenversicherungspflicht wurde ab dem 1.4.2007 schrittweise eingeführt. Als zeitlich erstes Instrument wurde die nachrangige Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (sog. Auffang-Versicherungspflicht in der Terminologie des Bundessozialgerichts) vorgesehen. Da die Begründung der Auffang-Versicherungspflicht jedoch häufig an der fehlenden Mitwirkung der Betroffenen gescheitert ist, wurde mit dem Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013 (BGBl. I S. 2423) mit Wirkung vom 1.8.2013 eine ergänzende Regelung im Status einer freiwilligen Mitgliedschaft eingeführt. Nach der Vorstellung des Gesetzgebers ersetzt die obligatorische Anschlussversicherung weitgehend die Auffang-Versicherungspflicht. Aufgrund des Zustandekommens der obligatorischen Anschlussversicherung kraft Gesetzes ohne aktive Mitwirkung der betroffenen Person gelingt es mit dieser Regelung im Regelfall, das Entstehen von unzulässigen Lücken im Verlauf der Krankenversicherung zu unterbinden. Mit der obligatorischen Anschlussversicherung in der Krankenversicherung geht die Versicherungspflicht nach § 20 Abs. 3 SGB XI in der Pflegeversicherung einher.

Personen, die die Voraussetzungen der obligatorischen Anschlussversicherung erfüllen, verwirklichen gleichzeitig den Tatbestand des § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V, was zur versicherungsrechtlichen Konkurrenz führt. Diese wird im Sinne einer Vorrangigkeit der obligatorischen Anschlussversicherung aufgelöst (vgl. § 5 Abs. 8a Satz 1 SGB V sowie BSG, Urteil vom 10.3.2022, B 1 KR 30/20 R, USK 2022-13). Infolge dessen hat die Auffang-Versicherungspflicht seit dem 1.8.2013 erheblich an Bedeutung verloren. Der Anwendungsbereich der Auffang-Versicherungspflicht beschränkt sich seitdem im Wesentlichen auf die Sachverhalte i.S.d. § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. b SGB V sowie auf derartige Fallkonstellationen nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V, bei denen sich der absicherungslose Zeitraum nicht unmittelbar an die letzte gesetzliche Krankenversicherung anschließt. Darüber hinaus kann die Auffang-Versicherungspflicht auch bei Sachverhalten mit Berührung zum über- und zwischenstaatlichen Recht eine Rolle spielen. Ausführliche Auslegungshinweise hierzu beinhalten gesonderte Grundsätzliche Hinweise des GKV-Spitzenverbandes in der jeweils geltenden Fassung.

Eine wesentliche Veränderung bei den gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Durchführung der obligatorischen Anschlussversicherung ist durch das "Gesetz zur Beitragsentlastung der Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versichertenentlastungsgesetz – GKV-VEG)" vom 11.12.2018 (BGBl. I S. 2387) mit Wirkung ab dem 15.12.2018 eingetreten. Hierbei wurden die Fallkonstellationen geregelt, in denen die Krankenkasse trotz Ausschöpfung der ihr zur Verfügung stehenden Ermittlungsmöglichkeiten den Aufenthaltsort der betroffenen Person im Geltungsbereich des SGB nicht feststellen kann.

Seit der Veröffentlichung der letzten Fassung der Grundsätzlichen Hinweise ergaben sich einige konkretisierende Entscheidungen des BSG zu verschiedenen Aspekten der Umsetzung der obligatorischen Anschlussversicherung und der Auffang-Versicherungspflicht. Die vorliegende dritte Fassung der Grundsätzlichen Hinweise greift diese Rechtsentwicklung auf und ersetzt die Fassung vom 14.12.2018.

Die in den Grundsätzlichen Hinweisen enthaltenen Aussagen dienen der Sicherung einer einheitlichen Rechtsanwendung durch die Krankenkassen bei der Durchführung der obligatorischen Anschlussversicherung und besitzen einen empfehlenden Charakter.

Für die Versicherten der landwirtschaftlichen Krankenkasse ergeben sich die Regelungen zur obligatorischen Anschlussversicherung aus § 22 Abs. 3, § 24 Abs. 2 und § 66 KVLG 1989. Wegen der inhaltlichen Übereinstimmung zu § 188 Abs. 4, § 191 Nr. 4 und § 408 SGB V wird in diesen Grundsätzlichen Hinweisen auf eine gesonderte Darstellung verzichtet. Die Ausführungen gelten analog auch für die Versicherten der landwirtschaftlichen Krankenkasse.

Hinweis:

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf geschlechterspezifische Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen in den Grundsätzlichen Hinweisen gelten daher gleichermaßen für alle Geschlechter.

1 Verhältnis der obligatorischen Anschlussversicherung zur freiwilligen Versicherung nach § 9 SGB V

1.1 Allgemeines

Bei der rechtlichen Einordnung der obligatorischen Anschlussversicherung handelt es sich um eine freiwillige Versicherung. Das folgt aus dem Wortlaut der Vorschrift sowie systematischen Erwägungen (vgl. BSG, Urteil vom 10.3.2022, B 1 KR 30/20 R, USK 2022-13). Nach der Bewertung des BSG handelt es sich hierbei um eine Pflichtkrankenversicherung in Form der freiwilligen Versicherung, nicht aber um eine Versicherung "aus freien Stücken" (...