GR v. 09.12.1988: GRG: Leistungsrechtliche Vorschriften / Zu § 39 SGB V – Krankenhausbehandlung

Siehe § 39 SGB V

[Anm. d. Red.: Vgl. auch GR v. 09.12.1992, Abschnitt 14; GR v. 09.10.2002, Abschnitt 7; GR v. 26.11.2003, Zu § 39 SGB V; GR v. 18.06.2019-I, Zu § 39 SGB V]

1 Allgemeines

[1] [Akt.] Nach § 39 Abs. 1 SGB V wird die Krankenhausbehandlung vollstationär, stationsäquivalent, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a SGB V) sowie ambulant (§ 115b SGB V) erbracht. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung oder stationsäquivalente Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.

[2] In diesem Zusammenhang sind auch die Vorschriften der [akt.] §§ 107 und 109 SGB V zu beachten.

2 Rechtsnatur/Rechtsgrundlage

Bei der Krankenhausbehandlung handelt es sich um eine Regelleistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht. Die Leistung wird als Sachleistung zur Verfügung gestellt.

3 Umfang der Krankenhausbehandlung

[1] [akt.] Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1 SGB V), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation

[2] [akt.] Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendig werdende Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten im Krankenhaus (§ 11 Abs. 3 SGB V).

[akt.] Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten oder bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 108 SGB V oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach § 63b Abs. 6 Satz 1 SGB XII durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen (§ 11 Abs. 3 Satz 1 SGB V).

4 Voraussetzungen für die Leistungsgewährung

4.1 Medizinische Notwendigkeit

[1] Anspruch auf Übernahme der Kosten [akt.] einer vollstationären Krankenhausbehandlung (§ 107 i.V.m. § 108 SGB V) besteht zur

• Erkennung von Krankheiten,
• Heilung von Krankheiten,
• Verhütung der Verschlimmerung von Krankheiten,
• Linderung von Krankheitsbeschwerden,

wenn das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege (§ 28 i.V.m. § 37 SGB V) erreicht werden kann.

[2] Der behandelnde Arzt hat in der Verordnung die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung zu begründen (§ 73 Abs. 4 [Satz 2] SGB V).

4.2 Zugelassenes Krankenhaus

Nach § 39 Abs. 1 SGB V haben die Versicherten Anspruch auf Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus. Zugelassen i.S.d. § 108 SGB V sind

• Hochschulkliniken i.S.d. Hochschulbauförderungsgesetzes,
• Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
• Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den [akt.] Ersatzkassen abgeschlossen haben (§ 109 SGB V).

4.3 Geeignete Krankenhäuser

[1] Der Versicherte soll Krankenhausbehandlung unter Berücksichtigung des im Einzelfall in Betracht kommenden Krankenhauses erhalten. In den Richtlinien des [akt.] Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Krankenhausbehandlung werden Ausführung zu den geeigneten Fällen aufgenommen, die bei der Verordnung vom behandelnden Arzt zu beachten sind.

[2] Der einweisende Arzt gibt in der Krankenhauseinweisung ein für die stationäre Behandlung geeignetes Krankenhaus an. Kommen bei der vorliegenden medizinischen Indikation mehrere zugelassene geeignete Krankenhäuser für die stationäre Behandlung in Betracht, sind die beiden nächst erreichbaren Krankenhäuser anzugeben. In diesem Falle steht dem Versicherten die Wahl unter den in der Krankenhauseinweisung genannten Krankenhäusern frei.

4.4 Nächst erreichbare Krankenhäuser

[1] Der die Krankenhausbehandlung verordnende Arzt hat unter Berücksichtigung von Art und Schwere der Krankheit nach § 73 Abs. 4 SGB V in der Verordnung von Krankenhausbehandlung in geeigneten Fällen auch die beiden nächst erreichbaren, für die vorgesehene Krankenhausbehandlung geeigneten Krankenhäuser anzugeben. Bis zum Vorliegen des Verzeichnisses nach § 39 Abs. 3 SGB V muss toleriert werden, dass die Krankenhauseinweisung ggf. die Angabe der beiden nächst erreichbaren Krankenhäuser nicht enthält.

[2] Wählt der Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als in der ärztlichen Verordnung genanntes Krankenhaus, so kann ihm die Krankenkasse die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegen [§ 39 Abs. 2 SGB V. [akt.] Die Mehrkosten können sich durch höhere (DRG)-Fallpauschalen, Sonderentgelte oder tagesgleiche Pflegesätze und Fahrkosten ergeben.

[3] Zwar ist der Versicherte in der Wa...