GR v. 09.12.1988: GRG: Leistungsrechtliche Vorschriften / 5 Kostenerstattung für eine selbst beschaffte Ersatzkraft

5.1 Allgemeine Voraussetzungen

[1] Der Sachleistungscharakter der Leistung macht es erforderlich, dass der Versicherte zunächst die Stellung einer Ersatzkraft bei der Krankenkasse beantragt bzw. der Krankenkasse die Möglichkeit gibt, eine Ersatzkraft zu stellen. Kann der Leistungsträger wegen fehlender Anstellung eigenen hierfür geeigneten Personals oder mangels vertraglicher Absprachen mit Einrichtungen eine Ersatzkraft nicht stellen oder stehen eigene oder vertraglich gebundene Ersatzkräfte nicht zur Verfügung, ist der Versicherte berechtigt, sich eine Ersatzkraft selbst zu beschaffen. Eine Kostenerstattung für eine vom Versicherten ohne vorherige Einschaltung der Krankenkasse selbst beschaffte Ersatzkraft kann grundsätzlich nicht beansprucht werden (BSG, Urteil vom 26.3.1980, 3 RK 62/79, USK 8036).

[2] Eine Kostenerstattung für die selbst beschaffte Ersatzkraft kommt auch in Betracht, wenn ein Grund vorliegt, von der Gestellung einer Ersatzkraft abzusehen; dieser kann beispielsweise darin liegen, dass der Versicherte Wert auf die Weiterführung des Haushalts durch eine Person seines Vertrauens legt.

[3] Wenn eine der im Haushalt lebenden Personen den Haushalt weiterführt und zu diesem Zweck unbezahlten Urlaub nimmt, wird dies so behandelt, als wenn eine Ersatzkraft selbst beschafft wurde (vgl. BSG, Urteil vom 22.4.1987, 8 RK 22/85, USK 8746). Erstattungsfähig ist das ausgefallene Nettoarbeitsentgelt bis zur Höhe des Betrages, den der Leistungsträger für eine selbst beschaffte, nicht verwandte Ersatzkraft aufzuwenden gehabt hätte (vgl. Abschnitt 5.2).

[4] Für die selbst beschaffte Ersatzkraft, die mit dem Versicherten bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert ist, kommt eine Kostenerstattung nach den in Abschnitt 5.3.1 aufgestellten Grundsätzen in Betracht.

5.2 Die selbst beschaffte Ersatzkraft ist mit dem Versicherten weder verwandt noch verschwägert

[1] Ist die Ersatzkraft mit dem Versicherten weder verwandt noch verschwägert (vgl. Abschnitt 5.3), gehören grundsätzlich alle Kosten, die dem Versicherten durch die Selbstbeschaffung der Ersatzkraft entstehen, zu den erstattungsfähigen Aufwendungen. Die Aufwendungen sind in angemessener Höhe und für eine angemessene Stundenzahl je Einsatztag zu erstatten. Als angemessen werden bei einem achtstündigen Einsatz die nachgewiesenen Aufwendungen bis zu einem täglichen Höchstbetrag von 2,5 % der sich aus § 18 SGB IV ergebenden monatlichen Bezugsgröße, auf- oder abgerundet auf den nächsten geraden [akt.] Euro-Betrag [2023: 84 EUR/Tag; 10,50 EUR/Stunde], angesehen. Bei einem weniger oder mehr als acht Stunden täglich umfassenden Einsatz der Ersatzkraft ist als Höchstbetrag je Stunde ein Betrag von einem Achtel des täglichen Höchstbetrages zugrunde zu legen.

[2] Bei der angemessenen Zahl der Einsatzstunden sind die Umstände des Einzelfalles zu berücksichtigen (BSG, Urteil vom 28.1.1977, 5 RKn 32/ 76, USK 7725), so z.B. Anzahl und Alter der Kinder, Gesundheitszustand oder Alter des [akt.] erkrankten Versicherten. Das kann dazu führen, dass die erforderliche tägliche Einsatzzeit acht Stunden übersteigt.

[3] Hat sich der Versicherte ausnahmsweise eine Ersatzkraft von einem caritativen Verband oder einer vergleichbaren Einrichtung beschafft, weil der Leistungsträger seiner Sachleistungsverpflichtung nicht nachgekommen ist, sind die hierdurch anfallenden notwendigen Kosten auch dann zu erstatten, wenn sie im Einzelfall die hier genannten Pauschbeträge übersteigen (BSG, Urteil vom 23.4.1980, 4 RJ 11/79, USK 8096).

5.3 Die selbst beschaffte Ersatzkraft ist mit dem Versicherten verwandt oder verschwägert

5.3.1 Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad

[1] Soweit den bis zum zweiten Grad verwandten [akt.] oder verschwägerten Ersatzkräften Kosten in Form von Verdienstausfall und Fahrkosten entstehen, erstattet die Krankenkasse die entstandenen Kosten, wenn Verdienstausfall und Fahrkosten nachgewiesen sind und in einem angemessenen Verhältnis zu den Kosten für eine nicht verwandte oder nicht verschwägerte selbst beschaffte Ersatzkraft (vgl. Abschnitt 5.2) stehen. Dabei sind auch die für diese Ersatzkraft vorgesehenen Höchstbeträge zu beachten.

[2] Verwandte (§ 1589 BGB) bis zum zweiten Grad des Versicherten sind Eltern, Kinder (einschließlich der [akt.] für ehelich erklärten und der angenommenen Kinder), Großeltern, Enkelkinder, Geschwister.

[3] Verschwägerte (§ 1590 BGB [akt.]/§ 11 LPartG) bis zum zweiten Grad des Versicherten sind Stiefeltern, Kinder des Ehegatten/Lebenspartners, Stiefenkelkinder (Enkelkinder des Ehegatten/Lebenspartners), Eltern des Ehegatten/Lebenspartners, Schwiegerkinder (Schwiegersohn/Schwiegertochter), Schwiegerenkel (Ehegatten/Lebenspartner der Enkelkinder) Stiefgroßeltern, Schwager/Schwägerin.

5.3.2 Verwandte und Verschwägerte vom dritten Grade an

Hinsichtlich der Kostenerstattung für Verwandte und Verschwägerte vom dritten Grad an gelten dieselben Regelungen wie für selbst beschaffte nicht verwandte [akt.] und nicht verschwägerte Ersatzkräfte (vgl. Abschnitt 5.2).

5.4 Versorgung und Unterbringung der Kinder außerhalb des Haushalts

Kommt nach [korr.] Abschnitt 2.3.1 Haushaltshilfe ausnahmsweise bei auswärtiger Unterbringung der Kinder ohne Weiterführung des eigenen Haushalts in Betracht, gelten zur Kostenerstattung folgende Regelungen:

a)	Bei Unterbringung des Kindes (der Kinder) in einer Kinderkrippe, Kindertagesstätte oder bei Verwandten...