GR v. 09.12.1988: GRG: Leistungsrechtliche Vorschriften / 2.3 Ausschluss der Familienversicherung

Die Familienversicherung ist gegenüber einer Mitgliedschaft in der GKV grundsätzlich nachrangig. Auch für Personen, die kraft Gesetzes nicht zum schutzbedürftigen Personenkreis gehören oder sich auf eigenen Entschluss von der GKV abgewandt haben, wird eine Familienversicherung nicht begründet. Die Ausschlusstatbestände sind abschließend in § 10 Abs. 1 [Satz 1] Nr. 2 bis 5 SGB V geregelt. Hinsichtlich des Verhältnisses von Leistungsansprüchen aus einer Familienversicherung zu nachgehenden Leistungsansprüchen wird auf die Ausführungen in Abschnitt 6 zu § 19 SGB V verwiesen.

2.3.1 Versicherungspflicht oder freiwillige Versicherung (§ 10 Abs. 1 [Satz 1] Nr. 2 SGB V)

Personen, die bereits aufgrund von Versicherungspflicht oder freiwilliger Versicherung der gesetzlichen Krankenversicherung angehören, werden nicht in die Familienversicherung einbezogen. Dies gilt allerdings nicht für Studenten und Praktikanten ([akt.] § 5 Abs. 1 Nr. 9 und 10 SGB V). Für diesen Personenkreis ist die Familienversicherung vorrangig durchzuführen.

2.3.2 Versicherungsfreiheit oder Befreiung von der Versicherungspflicht (§ 10 Abs. 1 [Satz 1] Nr. 1 SGB V)

[1] Versicherungsfreie ([akt.] § 6 SGB V) oder von der Versicherungspflicht befreite (§ 8 SGB V) Ehe- oder Lebenspartner und Kinder werden von der Familienversicherung nicht erfasst. Zweck dieser Vorschrift ist es, solche Angehörigen, die nicht zu dem schutzbedürftigen Personenkreis gehören oder aufgrund eigenen Entschlusses der GKV nicht als Mitglied angehören wollen, auch nicht als Familienversicherte in die Solidargemeinschaft einzubeziehen. Dies gilt allerdings nicht für bisher von der Familienversicherung erfasste Studenten, wenn sie während der Dauer des Studiums eine im Rahmen des [akt.] § 6 Abs. 1 Nr. 3 SGB V versicherungsfreie Beschäftigung ausüben, sofern die übrigen Voraussetzungen für die Familienversicherung weiter erfüllt sind.

[2] Bei Beamten und beamtenähnlichen Personen ist die Versicherungsfreiheit davon abhängig, dass sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben. Entfallen diese Ansprüche (z.B. bei einer längerfristigen Beurlaubung), kann eine Familienversicherung in Betracht kommen.

2.3.3 Hauptberufliche Ausübung einer selbstständigen Erwerbstätigkeit (§ 10 Abs. 1 [Satz 1] Nr. 4 SGB V)

[Anm. d. Red.: Zu den Merkmalen einer hauptberuflich selbstständigen Erwerbstätigkeit vgl. GR v. 20.03.2019-II, Abschnitt 2.3 und 2.4]

[1] Hauptberuflich selbstständig Tätigen ist grundsätzlich eine Eigenvorsorge zumutbar. Eine Familienversicherung wird daher kraft Gesetzes ausgeschlossen. Die Vorschrift korrespondiert mit [akt.] § 5 Abs. 5 SGB V. Danach werden hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige auch nicht von der Versicherungspflicht nach [akt.] § 5 Abs. 1 Nr. 1 oder 5 bis 13 SGB V erfasst, wenn sie eine der dort genannten Voraussetzungen zur Begründung von Versicherungspflicht erfüllen.

[2] Hauptberuflich ist eine selbstständige Erwerbstätigkeit dann, wenn sie von der wirtschaftlichen Bedeutung und dem zeitlichen Aufwand her den Mittelpunkt der Erwerbstätigkeit darstellt. Zur Beurteilung ist auf die tatsächlichen Verhältnisse im jeweiligen Einzelfall abzustellen.

[3] . . .

2.3.4 Gesamteinkommen des Familienangehörigen (§ 10 Abs. 1 [Satz 1] Nr. 5 SGB V)

[1] Die Familienversicherung ist ausgeschlossen, wenn der Familienangehörige über ein Gesamteinkommen verfügt, das regelmäßig 1/7 der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV [2023: 485 EUR] überschreitet; bei Renten wird der Zahlbetrag (ohne Berücksichtigung von KVdR-Beiträgen) [ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil] berücksichtigt. Nähere Einzelheiten zur Ermittlung des Gesamteinkommens ergeben sich aus dem [akt.] GR v. 12.06.2019-II.

[2] Bei der Prüfung der Frage, ob die Gesamteinkommensgrenze überschritten wird, ist lediglich das regelmäßige Gesamteinkommen zu berücksichtigen. Der Beurteilung sind die aktuellen Verhältnisse zugrunde zu legen. Diese Beurteilung hat auch dann Bestand, wenn sich nachträglich infolge nicht voraussehbarer Umstände die Unrichtigkeit der ursprünglichen Annahmen herausstellt. Im Übrigen können bei der Überprüfung die von den Spitzenverbänden der Sozialversicherungsträger entwickelten GeringfügRL. . . entsprechend herangezogen werden. Dies bedeutet u.a., dass Einkünfte bis zu [akt.] drei Monaten im Jahr (nicht Kalenderjahr) unabhängig von ihrer Höhe als unregelmäßig anzusehen sind und die Familienversicherung nicht ausschließen. Einkünfte für einen längeren Zeitraum als [akt.] drei Monate gelten als laufende Einkünfte. Bei laufenden Einkünften ist von einem durchschnittlichen Betrag unter Berücksichtigung etwaiger einmaliger Einnahmen, die mit hinreichender Sicherheit zu erwarten sind, auszugehen. Gelegentliche und nicht vorhersehbare Überschreitungen der Gesamteinkommensgrenze sind für die Annahme der Familienversicherung unschädlich. Als gelegentlich gilt ein Zeitraum bis zu [akt.] drei Monaten innerhalb eines Jahres.

Beispiel 1 [2023 aktualisiert]:

Eine bisher familienversicherte Hausfrau nimmt eine im Voraus für die Zeit vom 1.11. bis 31.12. befristete Beschäftigung auf. Das monatliche Entgelt beträgt 1.500 EUR.

Lösung:

Die Familienversicherung wird durch die eigenen Einkünfte nicht tangiert, da diese als unregelmäßig anzusehen sind.

Beispiel 2 [2023 ...