GR v. 09.01.2013-I: Rentenversicherung der nicht erwerbs ... / II 1.1.6 Feststellung des Umfangs der Pflegetätigkeit

[1] Bei der Feststellung des erforderlichen Umfangs der Pflegetätigkeit ist nur der Hilfebedarf zu berücksichtigen, der bezüglich der in § 14 Abs. 4 SGB XI aufgeführten Verrichtungen im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich ist. Die Zeit, die für ergänzende Pflege und Betreuung benötigt wird (z. B. Hilfe zur Erfüllung kommunikativer Bedürfnisse, Beförderung bzw. Begleitung eines Pflegebedürftigen von der Wohnung zur Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege, zu einer Werkstatt für behinderte Menschen, zur Arbeitsstätte, zu kulturellen Veranstaltungen, Besuchen bei Freunden und Bekannten), ist für die Feststellung der Pflegestundenzahl nicht anzurechnen. Das Erfordernis der wenigstens 14 Wochenstunden umfassenden Pflege sowohl in § 3 Satz 1 Nr. 1a SGB VI als auch in § 19 Satz 2 SGB XI kann in diesem engen Sachzusammenhang, in dem die Vorschriften zu sehen sind, nur den Hilfebedarf bei den gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen umfassen, der auch im leistungsrechtlichen Verfahren für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit anrechenbar ist (vgl. auch Urteil des BSG vom 28.09.2011 - B 12 R 9/10 R).

[2] Demgemäß ist es zulässig, dass der im Einzelfall erforderliche Mindestpflegeaufwand von 14 Stunden in der Woche allein mit Hilfeleistungen im Bereich der Grundpflege oder aber nur im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung erbracht wird, wenn nach den Feststellungen des Gutachters insoweit ein tatsächlicher Hilfebedarf besteht. In diesen Fällen wird allerdings ein insgesamt bestehender leistungsauslösender Hilfebedarf (vgl. § 14 Abs. 4, § 15 SGB XI) vorausgesetzt, weil die ausschließlich im Bereich der Hauswirtschaft benötigte Hilfe keine Leistungsansprüche in der Pflegeversicherung begründet. Nur unter diesen Voraussetzungen kann (bei Ausübung der Pflege durch mehrere Pflegepersonen) die für die Versicherungspflicht geforderte Mindeststundenzahl allein mit Hilfeleistungen im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung erfüllt werden.

[3] Das Verfahren zur Feststellung des für die Versicherungspflicht maßgebenden Umfangs der Pflegetätigkeit ist in § 44 Abs. 1 Satz 3 bis 5 SGB XI näher beschrieben. Danach stellt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder ein von den Pflegekassen beauftragter anderer unabhängiger Gutachter im Einzelfall fest, ob und in welchem zeitlichen Umfang häusliche Pflege durch eine Pflegeperson erforderlich ist und erfragt in den Fällen, in denen die Pflege des Pflegebedürftigen die Dauer von 14 Stunden in der Woche unterschreitet, ob die Pflegeperson weitere Pflegebedürftige pflegt. Für die private Pflegepflichtversicherung werden diese Feststellungen durch die MEDICPROOF GmbH getroffen. Der Pflegebedürftige oder die Pflegeperson haben darzulegen und auf Verlangen glaubhaft zu machen, dass Pflegeleistungen in diesem grundsätzlich erforderlichen zeitlich konkret benannten Gesamtwert auch tatsächlich erbracht werden. Dies gilt insbesondere, wenn Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI) in Anspruch genommen werden. Eine Selbsteinschätzung des Pflegebedürftigen und seiner Pflegeperson über den erforderlichen Pflegeaufwand reicht demgemäß nicht aus (so auch Begründung zur Einfügung der Sätze 3 bis 5 in § 44 Abs. 1 SGB XI durch das 1. SGB XI-ÄndG, vgl. BT-Drs. 13/3696 und 13/4091).

[4] Auf diesen Vorgaben basierend ist in den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungs-Richtlinien), die auch die privaten Versicherungsunternehmen aufgrund des § 23 Abs. 6 Nr. 1 SGB XI anwenden, in Abschnitt D Punkt 1.4 beschrieben, dass der Gutachter des MDK die vom Antragsteller bzw. der Pflegeperson geltend gemachten Pflegezeiten zu überprüfen hat. Ausgehend vom festgestellten objektiven Hilfebedarf (Punkt 4.1 bis 4.4 des Gutachtens) ist unter Punkt 5.1 des Gutachtens eine eigenständige Bewertung des von der Pflegeperson angegebenen wöchentlichen Pflegeaufwands in Zeitspannen (unter 14 Stunden, 14 bis unter 21 Stunden, 21 bis unter 28 Stunden, mindestens 28 Stunden) vorzunehmen. Der Gutachter des MDK stellt also nicht in jedem Einzelfall fest, in welchem Umfang die Pflegetätigkeit tatsächlich geleistet wird. Er hat sich auf der Grundlage der von dem Pflegebedürftigen und der Pflegeperson gemachten und unter Punkt 1.4 des Gutachtens dokumentierten Angaben zum Pflegeaufwand davon zu überzeugen, dass der Umfang der Pflegetätigkeit - bei objektiver Bewertung der Situation und des Hilfebedarfs - auch erforderlich ist, das heißt es wird im Rahmen einer Gesamtbetrachtung ermittelt, ob die erbrachte Hilfeleistung dem individuellen Hilfebedarf entspricht. Dabei ist Maßstab für die Bemessung des Pflegezeitaufwandes die Pflegezeit, die nichtprofessionelle Pflegepersonen im Sinne der Laienpflege benötigen würden (vgl. Abschnitt D Punkt 4 der Begutachtungs-Richtlinien). Eine Überschreitung der für die einzelnen Pflegebedarfe zugrunde zu legenden objektiven maximalen Orientierun...