GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 2 Leistungsinhalt

[1] Bei dem Entlastungsbetrag handelt es sich um einen Zuschuss, der zweckgebunden nur für die gesetzlich normierten Sachleistungsangebote, die nachfolgend genannt werden, in Betracht kommt. Hierbei handelt es sich um Angebote, die auf die Entlastung der/des pflegenden Angehörigen und vergleichbar Nahestehenden sowie zur Förderung der Selbstständigkeit und Selbstbestimmtheit der pflegebedürftigen Personen bei der Gestaltung ihres Alltags ausgerichtet sind. Darüber hinaus soll der Entlastungsbetrag dazu beitragen, die Infrastruktur und damit das notwendige Angebot für die pflegebedürftigen Personen sowie deren pflegende Angehörige und vergleichbar Nahestehenden zu verbessern.

[2] Der Entlastungsbetrag dient der Erstattung von Aufwendungen, die der versicherten Person im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme folgender Leistungen entstehen:

• Tages- und Nachtpflege oder Kurzzeitpflege

  Der Entlastungsbetrag kann zum einen die Regelleistung der Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI) sowie der Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI, § 39c SGB V nur im Falle des Pflegegrades 1) insoweit ergänzen, als damit diese Leistungen für einen längeren Zeitraum oder in höherer Frequenz beansprucht werden können. Zum anderen können die Leistungen der Kurzzeitpflege ausschließlich durch den Entlastungsbetrag finanziert werden. Dies beispielsweise, wenn die pflegebedürftige Person aus den vergangenen Monaten den Entlastungsbetrag nicht genutzt hat (vgl. Ziffer 3). In diesen Fällen handelt es sich nicht um eine Inanspruchnahme der Leistungen nach § 42 SGB XI, so dass keine Anrechnung auf die Leistungsdauer und -höhe nach § 42 SGB XI erfolgt. Das Pflegegeld nach § 37 SGB XI wird bei pflegebedürftigen Personen der Pflegegrade 2 bis 5 in voller Höhe weitergezahlt. Eine Anrechnung des Pflegegeldes auf den Entlastungsbetrag ist ausgeschlossen. Im Einzelfall könnte es sich anbieten, vorrangig den Entlastungsbetrag einzusetzen. Hierauf sollte insbesondere in der Beratung nach §§ 7, 7a SGB XI hingewiesen werden.

  Gefordert wird nicht, dass die Tages- und Nachtpflegeeinrichtung bzw. die Kurzzeitpflegeeinrichtung ein spezielles auf den pflegebedürftigen Personenkreis ausgerichtetes Leistungsangebot bereitstellt. Die Entlastung der/des pflegenden Angehörigen und vergleichbar nahestehender Pflegepersonen sowie infrastrukturfördernde Effekte stehen im Mittelpunkt. Maßgeblich für die Leistungsgewährung ist allein die finanzielle Eigenbelastung der versicherten Person aufgrund der Inanspruchnahme der Tages- und Nachtpflege bzw. der Kurzzeitpflege.

  Zu den erstattungsfähigen Eigenbelastungen bei Inanspruchnahme der Tages- und Nachtpflege bzw. der Kurzzeitpflege zählen auch die von der pflegebedürftigen Person zu tragenden Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie die Investitionskosten. Die Fahr- und Transportkosten, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege entstehen, zählen auch zu den erstattungsfähigen Eigenleistungen. Auch hierzu gilt die zuvor beschriebene Zielsetzung.

  Beispiel

  Tages-/Nachtpflege und Entlastungsbetrag

  Die pflegebedürftige Person (Pflegegrad 3) besucht an insgesamt 22 Tagen im April eine Tagespflegeeinrichtung. Diese berechnet einen täglichen Pflegesatz in Höhe von 62,80 EUR.

  Berechnung des Entgelts:

  62,80 EUR x 22 Tage = 1.381,60 EUR

  Ermittlung des Leistungsanspruchs:

  Die Pflegekasse kann nach § 41 SGB XI 1.298,00 EUR zur Verfügung stellen. Auf Antrag der pflegebedürftigen Person erstattet die Pflegekasse die Differenz in Höhe von 83,60 EUR (1.381,60 EUR – 1.298,00 EUR) als Entlastungsbetrag, da die pflegebedürftige Person von Januar bis April insgesamt einen Anspruch auf den Entlastungsbetrag im Umfang von bis zu 500,00 EUR (125,00 EUR x 4 Monate) erworben hat. Es besteht noch ein Restanspruch auf den Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 416,40 EUR (500,00 EUR – 83,60 EUR).

• Zugelassene Pflegedienste und zugelassene Betreuungsdienste

  Der Entlastungsbetrag kann für die Erstattung von Leistungen ambulanter Pflegedienste nach § 36 SGB XI verwendet werden. Die Leistungen können sich dabei auf die Inanspruchnahme von körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsleistungen und Hilfen bei der Haushaltsführung erstrecken. Bei pflegebedürftigen Personen der Pflegegrade 2 bis 5 erfolgt jedoch keine Erstattung von Aufwendungen, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung nach § 14 Abs. 2 Nr. 4 SGB XI entstehen. Um den Bedarf an Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung abzudecken, steht diesem Personenkreis jeweils der Pflegesachleistungsbetrag nach § 36 SGB XI zur Verfügung. Diese Leistungseinschränkung gilt jedoch nicht für pflegebedürftige Personen des Pflegegrades 1. Diese können den Entlastungsbetrag hingegen auch für Aufwendungen einsetzen, die ihnen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung entstehen.

  Zu den erstattungsfähigen Eigenbelastungen bei der Inanspruchnahme von Leistungen zugelassener Pflegedienste zählen ...