Zusammenfassung
Festbeträge können für Arznei-, Verband- und Hilfsmittel bestimmt werden. Hierzu werden Mittel, die eine gleiche Wirkung haben oder denselben Zweck erfüllen, in sinnvolle Gruppen gefasst. Für jede Gruppe wird ein bestimmter Betrag (Obergrenze) festgelegt, den die Krankenkasse – abzüglich der Zuzahlung – bezahlt (= Festbetrag). Ein oder mehrere Mittel der jeweiligen Gruppe sind für diesen Preis (Festbetrag) erhältlich. Entscheidet sich der Versicherte – nach fachkundiger Beratung – für ein teureres Mittel, muss er die über den Festbetrag hinausgehenden Kosten selbst tragen.
Sozialversicherung: Die wichtigen Rechtsgrundlagen für die Festlegung von Festbeträgen sind die §§ 35 und 36 SGB V. Das Bundessozialgericht hat am 17.12.2009 ein wichtiges Urteil (BSG, Urteil v. 17.12.2009, B 3 KR 20/08 R) zu Festbeträgen bei Hörgeräte gefällt.
1 Festbetragsregelung
Mit den Festbeträgen will der Gesetzgeber erreichen, dass die Versicherten daran interessiert sind, ein preisgünstiges Mittel auszuwählen. Außerdem sollen für die Hersteller und Lieferanten Anreize geschaffen werden, mit ihren Preisen nicht über den Festbetrag hinauszugehen, ein Instrument also, das den bisher häufig fehlenden Preiswettbewerb fördern soll. Dabei sollen die Festbeträge keine "Billigmedizin" einleiten. Sie sollen vielmehr in einer Höhe festgelegt werden, die eine medizinisch ausreichende, zweckmäßige und qualitativ anspruchsvolle Versorgung sicherstellt. Dabei bleibt die Therapiefreiheit des Arztes völlig unberührt. So weit und solange für bestimmte Mittel kein Festbetrag bestimmt worden ist, übernimmt die Krankenkasse die vertraglichen bzw. wirtschaftlichen Kosten abzüglich der gesetzlich vorgesehenen Zuzahlungen des Versicherten.
2 Arzneimittel
Bei den Arzneimitteln bestimmt zunächst der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Richtlinien die Gruppen von Arzneimitteln mit
- denselben Wirkstoffen,
- pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit chemisch verwandten Stoffen,
- pharmakologisch-therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Arzneimittelkombinationen,
für die Festbeträge in Betracht kommen. Dabei muss sichergestellt sein, dass eine für die Therapie ausreichende Arzneimittelauswahl zur Verfügung steht.
Sind die Gruppen der Arzneimittel bestimmt, für die Festbeträge in Betracht kommen, setzen die Krankenkassen-Spitzenverbände gemeinsam und einheitlich, auf der Grundlage von rechnerisch mittleren Tages- oder Einzeldosen oder anderen Vergleichsgrößen Festbeträge fest, bis zu deren Höhe die Krankenkassen die Kosten tragen.
Bei der Prüfung der Festbetragsfähigkeit und der Festlegung von Festbeträgen für Arzneimittel besonderer Therapierichtungen sind auch Stellungnahmen von Sachverständigen dieser Therapierichtungen einzuholen.
Besondere Regelungen gelten für Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen.
Bundesverfassungsgericht bestätigt Verfassungsmäßigkeit der Festbetragsregelung
Nach Feststellen des ersten Senats des Bundesverfassungsgerichts ist es mit dem Grundgesetz vereinbar, dass für Arznei- und Hilfsmittel Festbeträge festgesetzt werden.[1] Eine entsprechende Ermächtigung ist in den §§ 35 und 36 SGB V enthalten.
3 Hilfsmittel
Nach § 36 Abs. 2 SGB V setzt der GKV-Spitzenverband für bestimmte Hilfsmittel einheitliche Festbeträge fest. Diese sind nach § 35 Abs. 5 SGB V so festzusetzen, dass sie eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten. Sie haben Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen, sollen einen wirksamen Preiswettbewerb auslösen und haben sich deshalb an möglichst preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten auszurichten. Dabei sind in ihrer Funktion gleichartige und gleichwertige Mittel in Gruppen zusammenzufassen.
Für spezielle Sonderanfertigungen von Hilfsmitteln für schwerbehinderte Menschen kommen Festbeträge nicht in Betracht. Hier gelten Vertragspreise oder Einzelvereinbarungen aufgrund eines Kostenvoranschlags.
Den Verbänden der betroffenen Leistungserbringer ist innerhalb einer angemessenen Frist vor der Entscheidung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Die Verbände der Krankenkassen können in Verträgen nach § 127 Abs. 1 SGB V die Versorgung in Höhe der Festbeträge vereinbaren. In Verträgen nach § 127 Abs. 2 SGB V können die Krankenkassen die Versorgung auch unterhalb der Festbeträge regeln. Können Versicherte hierdurch in zumutbarer Weise mit Hilfsmitteln versorgt werden, ergibt sich der Vergütungsanspruch des Leistungserbringers in diesen Fällen nicht aus dem Festbetrag, sondern ist entsprechend § 33 Abs. 2 SGB V auf den Durchschnittspreis begrenzt. Nach § 36 Abs. 3 SGB V sind Festbeträge einmal im Jahr zu überprüfen. Damit soll gewährleistet werden, dass die ggf. erforderliche Anpassung der Festbeträge zeitnah erfolgt. Das Bundesverfassungsgericht hat zu...
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