Erstattungsansprüche zwischen Sozialleistungsträgern / 4 Ausschluss/Verjährung von Erstattungsansprüchen

Von besonderer Bedeutung im Erstattungsverfahren sind die Regelungen über den Ausschluss und die Verjährung von Erstattungsansprüchen. Dabei bedarf die Ausschlussfrist des § 111 SGB X in der Praxis bereits anfänglich großer Aufmerksamkeit, denn Erstattungsansprüche sind grundsätzlich ausgeschlossen, wenn die Ausschlussfrist verstrichen ist. Daneben regelt die Vorschrift des § 113 SGB X die Verjährung bestehender Erstattungsansprüche.

4.1 Ausschlussfrist

Die Vorschrift des § 111 SGB X regelt den Ausschluss von Erstattungsansprüchen. Ein solcher Ausschluss liegt nach Satz 1 vor, wenn der Erstattungsberechtigte den Erstattungsanspruch nicht spätestens 12 Monate nach Ablauf des letzten Tages für den die Leistung erbracht wurde geltend macht.

Die Abwicklung von Erstattungsansprüchen nach den §§ 102 bis 105 SGB X soll nach dem Willen des Gesetzgebers möglichst rasch und ohne viel Bürokratie erfolgen. Der Gesetzgeber hat daher "zwecks schneller Klarstellung der Verhältnisse" die Einhaltung einer Ausschlussfrist vorgesehen. Eine Erstattung erfolgt demnach nur, wenn der erstattungsberechtigte Leistungsträger seinen Anspruch rechtzeitig anmeldet. Hierdurch sollen auch mögliche Doppelleistungen an Versicherte vermieden werden.

4.1.1 Erlöschen von Ansprüchen

Erstattungsansprüche, die wegen Nichteinhaltung der Ausschlussfrist erlöschen, können nicht mehr verjähren. Der Rechtsanspruch ist somit erloschen. Die Ausschlussfrist gilt unabhängig davon, ob der erstattungsberechtigte Kenntnis darüber hat, dass ein anderer Träger erstattungspflichtig ist oder nicht. Die Vorschrift des § 111 SGB X ist somit in gewisser Weise vorrangig vor der Vorschrift des § 113 SGB X über die Verjährung von Erstattungsansprüchen. Allerdings verdrängt die Ausschlussfrist nicht die Verjährung. Das bedeutet, dass innerhalb der Ausschlussfrist geltend gemachte Erstattungsansprüche zwar nicht nach § 111 SGB X erlöschen können; sie können aber dennoch verjähren, wenn nämlich der Erstattungsanspruch nicht innerhalb der Verjährungsfrist beziffert wird.

Die Regelungen des § 111 SGB X setzen eine für einen bestimmten Zeitraum erbrachte Leistung voraus. Um für den Fall rückwirkender Leistungserbringung einen Ausschluss des Erstattungsanspruch bereits von Anfang an zu vermeiden, sieht die Regelung des § 111 Satz 2 SGB X vor, dass der Lauf der Frist frühestens ab dem Zeitpunkt beginnt, ab dem der erstattungsberechtigte Leistungsträger von der Entscheidung des erstattungspflichtigen Leistungsträgers über seine Leistungspflicht Kenntnis erlangt hat. Satz 1 wird insofern eingeschränkt, als der Beginn der Ausschlussfrist sozusagen zeitlich verschoben wird. Voraussetzung hierfür ist somit eine Leistungsentscheidung eines Trägers, z. B. in Form eines Rentenbescheides.

4.1.2 Beginn der Frist

Die Ausschlussfrist beginnt dann, wenn ein erstattungsberechtigter Leistungsträger von diesem Rentenbescheid Kenntnis erlangt hat. Als "Leistungsentscheidung" kommt nur ein Verwaltungsakt in Betracht. Andere "Entscheidungen", wie z. B. mündliche Zusagen, setzen den Lauf der Ausschlussfrist nicht in Gang.

Sobald Erstattungsansprüche aufgrund des § 111 SGB X erloschen sind darf der erstattungspflichtige Leistungsträger nicht mehr erstatten und der erstattungsberechtigte Leistungsträger eine solche Erstattung nicht mehr entgegennehmen. Sind solche Zahlungen dennoch vorgenommen worden, so sind sie nach der Vorschrift des § 112 SGB X rückzuerstatten.

Praxis-Beispiel

Überschreiten der Ausschlussfrist

Ein Arbeitnehmer wird vom 1.8. bis 10.8.2016 stationär wegen eines Meniskusschadens im Krankenhaus behandelt. Die Krankenkasse des Versicherten übernimmt die Kosten hierfür. Nachträglich stellt die Krankenkasse fest, dass die Behandlungsbedürftigkeit in ursächlichem Zusammenhang mit einer bei dem Versicherten anerkannten Berufskrankheit stand. Sie hat daher einen Erstattungsanspruch gemäß § 105 SGB X.

Erst am 1.9.2017 beziffert die Krankenkasse ihren Erstattungsanspruch, den sie zuvor nicht dem Grunde nach angemeldet hatte, gegenüber dem zuständigen Unfallversicherungsträger.

Ergebnis: Der Erstattungsanspruch der Krankenkasse gegenüber dem Unfallversicherungsträger ist wegen Überschreitens der Ausschlussfrist des § 111 SGB X ausgeschlossen. Hätte der Unfallversicherungsträger, trotz Ablaufs der Ausschlussfrist, versehentlich dennoch den Erstattungsanspruch beglichen und erst nachträglich festgestellt, dass der Erstattungsanspruch ausgeschlossen war, so wäre der gezahlte Betrag nach § 112 SGB X rückzuerstatten.

4.2 Verjährung

Nach der Vorschrift des § 113 Abs. 1 SGB X verjähren Erstattungsansprüche in 4 Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der erstattungsberechtigte Leistungsträger von der Entscheidung des erstattungspflichtigen Leistungsträgers über dessen Leistungspflicht Kenntnis erlangt hat. Rückerstattungsansprüche verjähren in 4 Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Erstattung zu Unrecht erfolgt ist. Es wird somit bei der Verjährung in Erstattungs- und Rückerstattungsansprüche differenziert.

Die Verjährungsvorschrift des § 113 SGB X hat im Vergleich zu der Vors...