Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation (KV)

Zusammenfassung

Begriff

Die ambulanten oder stationären Leistungen der Krankenversicherung zur medizinischen Rehabilitation werden durch weitere, eigenständige Leistungen ergänzt. Dies sind (neben der unterhaltssichernden Leistung Krankengeld) z. B.

• Reise- und Fahrkosten,
• Haushaltshilfe und Kinderbetreuungskosten,
• Rehabilitationssport und Funktionstraining,
• Patientenschulungsmaßnahmen,
• Sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke und schwerstkranke Kinder und Jugendliche.

Die ergänzenden Leistungen sollen dazu dienen, das Rehabilitationsziel zu erreichen.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die wichtigsten ergänzenden Leistungen der verschiedenen Rehabilitationsträger sind einheitlich in § 64 Abs. 1 SGB IX aufgezählt. Regelungen zur Haushaltshilfe finden sich in § 74 SGB IX, für Reisekosten ist § 73 SGB IX anzuwenden. Weitere ergänzende Leistungen der Krankenversicherung (Patientenschulungsmaßnahmen und die sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen) befinden sich in § 43 SGB V. Eine Rahmenvereinbarung regelt das Nähere zum Rehabilitationssport und Funktionstraining.

Der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene haben sich in Gemeinsamen Rundschreiben (GR v. 21.12.1999 und GR v. 18.6.2001 i. d. F. vom 1.4.2019) mit den ergänzenden Leistungen der Krankenversicherung beschäftigt.

1 Rehabilitationssport/Funktionstraining

1.1 Rehabilitationssport

1.1.1 Gruppenbehandlung

Ärztlich verordneter Rehabilitationssport in Gruppen kommt für Menschen mit Behinderungen und von Behinderung bedrohte Menschen in Betracht. Sie sollen unter Beachtung der spezifischen Aufgaben des jeweiligen Rehabilitationsträgers möglichst auf Dauer in die Gesellschaft und in das Arbeitsleben eingegliedert werden.

Die Teilnehmer müssen über die notwendige Mobilität sowie physische und psychische Belastbarkeit verfügen. Die Übungen werden als Gruppenbehandlung unter ärztlicher Betreuung und Überwachung im Rahmen regelmäßiger Übungsveranstaltungen durchgeführt.

In bestehende Angebote werden zusätzliche Übungen für Menschen mit Behinderungen und von Behinderung bedrohte Frauen und Mädchen miteinbezogen. Damit wird dem besonderen Hilfebedarf und den besonderen Bedürfnissen dieser Personengruppe Rechnung getragen. Die Übungen sollen das Selbstbewusstsein stärken (z. B. einzelne Übungselemente der Selbstverteidigung wie Koordinations- und Fallübungen).

1.1.2 Formen

Zu den Rehabilitationssportarten zählen insbesondere

• Gymnastik,
• Leichtathletik,
• Schwimmen und
• Bewegungsspiele in Gruppen.

Voraussetzung ist, dass es sich um Übungen handelt, die auf die Behinderung ausgerichtet sind.

Wichtig

Keine Leistung

Eine Teilnahme an eigenständigen Sportangeboten zur Selbstverteidigung (z. B. Karate, Judo usw.) sowie die Teilnahme am Breiten-, Freizeit- und Leistungssport lösen keine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung aus.

Ebenfalls zählen zum Rehabilitationssport keine Übungen, die ausschließlich dazu dienen, das allgemeine Wohlbefinden des von der Behinderung Betroffenen zu verbessern.

1.2 Funktionstraining

Ärztlich verordnetes Funktionstraining in Gruppen kommt ebenfalls für Menschen mit Behinderungen und von Behinderung bedrohte Menschen in Betracht. Es ist besonders bei Erkrankungen oder Funktionseinschränkungen der Stütz- und Bewegungsorgane angezeigt.

Beim Funktionstraining werden Krankengymnastik und/oder Ergotherapie gezielt auf spezielle Körperstrukturen (Muskeln, Gelenke usw.) angewendet. Daneben können Gelenkschutzmaßnahmen und der Gebrauch technischer Hilfen und Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens Bestandteil sein. Funktionstraining findet in regelmäßig abgehaltenen Übungsveranstaltungen statt. Ärzte sollen beim Funktionstraining beratend zur Verfügung stehen.

1.2.1 Ziel

Ziel des Funktionstrainings ist

• der Erhalt und die Verbesserung von Funktionen einzelner Organsysteme/Körperteile,
• das Hinauszögern von Funktionsverlusten einzelner Organsysteme/Körperteile,
• die Schmerzlinderung,
• die Bewegungsverbesserung und
• die Hilfe zur Selbsthilfe.

Hilfe zur Selbsthilfe hat zum Ziel, die eigene Verantwortlichkeit des Menschen mit Behinderung für seine Gesundheit zu stärken. Er soll zum langfristigen, selbstständigen und eigenverantwortlichen Bewegungstraining im Sinne eines angemessenen Übungsprogramms auf eigene Kosten, z. B. durch die weitere Teilnahme an Bewegungsangeboten, motiviert werden.

1.2.2 Formen

Zu den Funktionstrainingsarten zählen insbesondere Trockengymnastik und Wassergymnastik. Nicht dazu zählen Übungen, die ausschließlich dazu dienen, das allgemeine Wohlbefinden des von der Behinderung Betroffenen zu verbessern.

1.3 Rahmenvereinbarung

Die Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation (BAR) hat eine Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining beschlossen. Diese soll sicherstellen, dass der Rehabilitationssport und das Funktionstraining als ergänzende Leistung zur Rehabilitation nach § 64 Abs. 1 Nrn. 3 und 4 SGB IX im Rahmen der für die einzelnen Rehabilitationsträger geltenden Vorschriften nach einheitlichen Grundsätzen erfolgt bzw. gefördert wird.

Darin sind auch die Regelungen zur ärztlichen Verordnung, zur Anerkennung und Überprüfu...