Kann die Krankenkasse oben genannten Fristen[1] nicht einhalten, teilt sie dies dem leistungsberechtigten Antragsteller unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Damit die Krankenkassen ihrer Pflicht zur zügigen Leistungsentscheidung nachkommen können, sind Leistungsberechtigte oder Dritte (z. B. Leistungserbringer) zur Mitwirkung angehalten. Hinreichende Gründe für eine verzögerte Leistungsentscheidung können insbesondere sein:

  • fehlende oder ergänzungsbedürftige Angaben von Tatsachen durch Leistungsberechtigte oder Dritte (z. B. Leistungserbringer), die für die Leistungsentscheidung erheblich sind,
  • die fehlende oder mangelhafte Mitwirkung des Leistungsberechtigten bei erforderlicher körperlicher Befunderhebung durch den Gutachter (z. B. die für eine erforderliche körperliche Untersuchung erforderlichen Unterlagen werden nicht zur Begutachtung mitgebracht oder sind nicht aussagekräftig),
  • die fehlende Zustimmung des Leistungsberechtigten, damit die Krankenkasse auf Verlangen erforderliche Auskünfte von Dritten erhält,
  • bei einem Persönlichen Budget die Durchführung eines Bedarfsfeststellungsverfahrens und die Verhandlungen zur Zielvereinbarung,
  • bei anderen Leistungsträgern eingehende Anträge, die nicht so rechtzeitig an die Krankenkasse weitergeleitet werden, dass eine Leistungsentscheidung noch rechtzeitig erfolgen und zugehen kann.
[1] S. Abschn. 2 und 2.1.

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