Leitsatz (amtlich)

Für die in RVO § 165 Abs 1 Nr 3 und 4 bezeichneten Versicherten und deren mitversicherte Familienangehörige, die in einer Anstalt dauernd zur Pflege untergebracht sind, ruht die Krankenhilfe nur insoweit, als sie in der Anstalt im Rahmen der durch den Pflegesatz abgegoltene Leistungen sichergestellt ist.

 

Normenkette

RVO § 216 Abs. 1 Nr. 4 Fassung: 1956-06-12, § 165 Abs. 1 Nr. 3 Fassung: 1956-06-12, Nr. 4 Fassung: 1956-06-12

 

Tenor

Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 25. März 1960 aufgehoben.

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 28. Oktober 1957 wird mit folgender Maßgabe zurückgewiesen: Es wird festgestellt, daß der Bescheid der Beklagten vom 18. Februar 1957 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. März 1957 rechtswidrig ist.

Die Beklagte hat dem Kläger auch die Kosten des zweiten und dritten Rechtszuges zu erstatten.

Von Rechts wegen.

 

Gründe

I.

Der Kläger bezieht eine Rente aus der Rentenversicherung der Arbeiter. Er ist versicherungspflichtiges Mitglied der beklagten Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) nach § 165 Abs. 1 Nr. 3 der Reichsversicherungsordnung (RVO). Seit dem 16. Dezember 1952 ist er im Oldenburgischen Landeskrankenhaus Wehnen dauernd zur Pflege untergebracht. Die Kosten trägt das Sozialamt der Stadt Delmenhorst.

Am 3. Dezember 1956 beantragte die Verwaltung des Landeskrankenhauses für den Kläger einen Krankenschein zur zahnärztlichen Behandlung. Die Beklagte lehnte den Antrag durch Bescheid vom 18. Februar 1957 ab, da nach § 216 Abs. 1 Nr. 4 RVO jede Krankenhilfe ruhe. Der Widerspruch des Klägers blieb ohne Erfolg. Das Sozialgericht (SG) Oldenburg hob die angefochtenen Bescheide durch Urteil vom 28. Oktober 1957 auf und verurteilte die Beklagte, die erstrebte zahnärztliche Behandlung nach den gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren. Die Berufung wurde zugelassen.

Das SG vertrat die Ansicht, zwar sei der Kläger in einer Anstalt dauernd zur Pflege untergebracht und erhalte auch im Rahmen seiner gesamten Betreuung Krankenpflege, d. h. ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arzneien. Diese werde jedoch, entsprechend der Art des Landeskrankenhauses, vor allem auf neurologischem und psychiatrischem Gebiet gewährt; eine zahnärztliche Behandlung falle dagegen nicht hierunter. Daraus folge, daß diese außerhalb der Gesamtbetreuung des Klägers liege. Das Ruhen der Krankenhilfe nach der RVO stehe unter dem Vorbehalt, daß dem Versicherten gerade die beantragte und notwendige Krankenhilfe auch in der Anstalt gewährt werden könne. Deshalb müsse die Beklagte für die Zahnbehandlung aufkommen.

Hiergegen legte die Beklagte Berufung ein mit der Begründung, nach der eindeutigen Fassung des § 216 Abs. 1 Nr. 4 RVO ruhe für den Kläger jede Krankenhilfe. Die Kosten der zahnärztlichen Behandlung habe derjenige zu tragen, der für die Unterbringungskosten einzustehen habe. Wenn die Kasse, entsprechend dem erstinstanzlichen Urteil, die Kosten für zahnärztliche Behandlung zu tragen hätte, soweit diese in der Anstalt nicht sichergestellt sei, wäre eine Ruhensbestimmung überflüssig.

Demgegenüber machte der Kläger geltend, das Niedersächsische Landeskrankenhaus Wehnen gewähre Krankenpflege nur in der Fachrichtung Psychiatrie und Neurologie. Alle darüber hinausgehenden Leistungen der Krankenpflege seien nicht sichergestellt. Diese seien daher von der Beklagten zu erbringen.

Das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen hat durch Urteil vom 25. März 1960 das angefochtene Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Es war der Auffassung, der Kläger könne während der Unterbringung im Niedersächsischen Landeskrankenhaus Wehnen von der Beklagten keine zahnärztliche Behandlung beanspruchen. Bei pflichtversicherten Rentnern (§ 165 Abs. 1 Nr. 3 RVO) ruhe die Krankenhilfe, solange sie in einer Anstalt dauernd zur Pflege untergebracht seien, in der sie im Rahmen ihrer gesamten Betreuung Krankenpflege erhalten (§ 216 Abs. 1 Nr. 4 RVO idF des Gesetzes über die Krankenversicherung der Rentner vom 12. Juni 1956 - BGBl I 500 -). Diese Vorschrift bezwecke ebenso wie schon die frühere Regelung (§ 11 der Verordnung über die Krankenversicherung der Rentner vom 4. November 1941 - RGBl I 689 -), das Risiko der Rentner-Krankenversicherung durch den Ausschluß dauernd siecher Personen von der Leistungsberechtigung einzuengen. Der Kläger erhalte im Niedersächsischen Landeskrankenhaus Wehnen im Rahmen seiner gesamten Betreuung Krankenpflege. Allerdings sei diese in ihrem Umfang beschränkt. Sie werde, entsprechend der Art des Landeskrankenhauses, vor allem auf neurologischem und psychiatrischem Gebiet gewährt. Das allein genüge jedoch bereits, um die Krankenhilfe für den Kläger ruhen zu lassen. Das Ruhen trete nicht erst dann ein, wenn die Krankenpflege in der Anstalt im gesamten durch § 182 Abs. 1 Nr. 1 RVO näher bestimmten Umfang zur Verfügung stehe, oder nur insoweit, als sie tatsächlich gewährt werde. Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 216 Abs. 1 Nr. 4 RVO ruhe die Krankenpflege vielmehr schon dann, wenn der Versicherte überhaupt Krankenpflege erhalte, gleichgültig in welchem Umfang. Dies entspreche auch dem Zweck des Gesetzes. Andernfalls würde die in einer Krankenkasse zusammengeschlossene Versichertengemeinschaft, in deren Bereich sich eine Anstalt befinde, in der eine Anzahl von pflegebedürftigen Mitgliedern untergebracht ist, über Gebühr belastet werden. Es sei daher sinnvoll, daß diese Last, soweit es sich um hilfsbedürftige Pfleglinge handele, von der öffentlichen Fürsorge getragen und damit auf die Allgemeinheit verteilt werde. Schon aus diesen Gründen könne der Kläger von der Beklagten keine zahnärztliche Behandlung beanspruchen. Außerdem werde ihm im Niedersächsischen Landeskrankenhaus Wehnen zahnärztliche Behandlung auch gewährt. Nach der Auskunft des Landesfürsorgeverbandes Oldenburg, dem Träger der Anstalt, werde sie im Krankenhaus von einem Vertragszahnarzt durchgeführt. Daß die Kosten dafür im festgesetzten Pflegesatz nicht enthalten seien, sei unerheblich. Maßgebend sei, daß die Untergebrachten im Rahmen ihrer gesamten Betreuung auch zahnärztliche Behandlung durch einen vertraglich dazu verpflichteten Zahnarzt erhielten.

Das LSG hat in seinem Urteil die Revision nach § 162 Abs. 1 Nr. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) zugelassen.

Der Kläger hat dieses Rechtsmittel eingelegt.

Er beantragt sinngemäß,

das Urteil des LSG Niedersachsen vom 25. März 1960 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG Oldenburg vom 28. Oktober 1957 zurückzuweisen.

Da er jedoch inzwischen die Zahnbehandlung erhalten hat und die Kosten hierfür bezahlt sind, beantragt er weiter hilfsweise,

durch Urteil auszusprechen, daß der Bescheid der Beklagten vom 18. Februar 1957 rechtswidrig ist.

Der Kläger rügt unrichtige Anwendung des § 216 Abs. 1 Nr. 4 RVO. Zur Durchführung der zahnärztlichen Behandlung bediene sich die Verwaltung des Landeskrankenhauses Wehnen eines auswärtigen Zahnarztes, der im Rahmen des abgeschlossenen Vertrages zur Behandlung der Patienten der Anstalt verpflichtet sei. Die Kosten für diese zahnärztliche Behandlung seien jedoch nicht in dem Pflegesatz enthalten, sondern würden dem Kostenträger gesondert in Rechnung gestellt. Wenn aber dem Untergebrachten im Rahmen der gesamten Betreuung nur ein Teil der Krankenpflege gewährt werde, müsse die Krankenkasse im übrigen leistungspflichtig bleiben. Die abweichende Ansicht des LSG könne auch nicht mit der Erwägung begründet werden, daß sonst die Krankenkasse, in deren Bereich sich eine Anstalt befinde, über Gebühr belastet werde und daß es deshalb sinnvoller sei, diese Last auf die Allgemeinheit abzuwälzen. Eine solche Auffassung verstoße gegen den Gleichheitsgrundsatz des Art. 3 des Grundgesetzes (GG). Sie würde nämlich zur Folge haben, daß ein versicherungspflichtiger Rentner, der nicht in einer Anstalt dauernd untergebracht ist, die ihm nach § 182 Abs. 1 Nr. 1 RVO zustehenden Leistungen von der Krankenkasse erhalten könne, während Rentner - wie er, der Kläger -, die dauernd in einer Anstalt lebten, diese Rechte nicht für sich in Anspruch nehmen könnten, obwohl die Krankenpflege im gesamten Umfange nicht gesichert sei.

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Die Anwendung des § 216 Abs. 1 Nr. 4 RVO hänge nach seinem eindeutigen Wortlaut nicht davon ab, daß die in einer Anstalt untergebrachten Rentner dort die gesamte Krankenpflege erhalten. Vielmehr ruhe die Krankenhilfe kraft Gesetzes, wenn überhaupt im Rahmen der gesamten Betreuung Krankenpflege gewährt werde. Von den im Landeskrankenhaus Wehnen untergebrachten Personen seien etwa 200 auf Grund der Rentnerkrankenversicherung anspruchsberechtigt. Sie erhielten für sich und ihre Angehörigen die ihnen zustehenden Leistungen mit der durch § 216 Abs. 1 Nr. 4 RVO bedingten Einschränkung, so daß von einer ungerechtfertigten Bereicherung keine Rede sein könne. Vielmehr überstiegen im Gegenteil in der Krankenversicherung der Rentner die Ausgaben die Einnahmen. Außerdem stelle die Ruhensvorschrift des § 216 Abs. 1 Nr. 4 RVO die Krankenkassen auch noch frei von der Zahlung des Abgeltungsbetrages für Krankenpflege nach dem Erlaß des Reichsarbeitsministers (RAM) vom 2. November 1943. Es wäre aber für die Kassen, in deren Bereich sich Heil- und Pflegeanstalten befinden, eine unzumutbare Belastung, wenn sie für alle Dauerfälle in diesen Anstalten die Krankenpflege gewähren bzw. den Abgeltungsbetrag hierfür zahlen müßten.

II.

Die form- und fristgerecht eingelegte und nach § 161 Abs. 1 Nr. 1 SGG statthafte Revision des Klägers ist im wesentlichen begründet.

Nach § 216 Abs. 1 Nr. 4 RVO idF des Gesetzes über die Krankenversicherung der Rentner vom 12. Juni 1956 (BGBl I 500) ruht die Krankenpflege für die in § 165 Abs. 1 Nr. 3 und 4 RVO bezeichneten Versicherten und deren anspruchsberechtigte Familienangehörige, solange sie in einer Anstalt dauernd zur Pflege untergebracht sind, in der sie im Rahmen ihrer gesamten Betreuung Krankenpflege erhalten.

Zur Auslegung dieser Vorschrift muß auf ihre Entstehungsgeschichte zurückgegriffen werden. § 216 Abs. 1 Nr. 4 RVO geht zurück auf § 11 Abs. 1 der Verordnung des Reichsarbeitsministers über die Krankenversicherung der Rentner vom 4. November 1941 (RGBl I 689; AN 1941, 440). Er lautete: "Versicherten und berechtigten Familienangehörigen, die in einer Heil- oder Pflegeanstalt oder in einer ähnlichen Anstalt untergebracht sind, in der sie im Rahmen ihrer gesamten Betreuung Krankenpflege erhalten, werden Leistungen nicht gewährt; zu den ähnlichen Anstalten gehören auch die Krankenhäuser, wenn die Unterbringung im Krankenhaus nicht nur vorübergehend, sondern auf die Dauer erfolgt." Diese Bestimmung bezweckte, Doppelleistungen zu verhindern und das Risiko der Rentnerkrankenversicherung durch den Ausschluß dauernd Pflegebedürftiger von der Leistungsberechtigung einzuengen (vgl. die Grundsätzliche Entscheidung - GE - Nr. 5562 des Reichsversicherungsamts - RVA -, AN 1944, 158; Bayerl/Dotter, Handbuch für die Krankenversicherung der Rentner S. 37; Grünewald, Die Krankenversicherung der Rentner, § 11 Note 1), weil ohne eine solche Regelung eine Krankenversicherung der Rentner zu den vorgesehenen niedrigen Beitragssätzen nicht möglich gewesen wäre. Es mußte sich dabei einmal um eine Unterbringung in einer "Heil- oder Pflegeanstalt oder in einer ähnlichen Anstalt" oder um eine solche in einem Krankenhaus handeln, so daß z. B. die Unterbringung in einem Arbeitshaus nicht genügte (s. die GE Nr. 5562). Desgleichen zählten reine Alterswohnheime oder z. B. Feierabendhäuser für Diakonissen nicht zu den ähnlichen Anstalten im Sinne der genannten Bestimmung (vgl. die GE Nr. 5540, AN 1943, 489). Sodann trat der Leistungsausschluß bei der Unterbringung in einem Krankenhaus nur bei Dauerfällen ein. Dagegen kam es bei der Unterbringung in einer Heil- und Pflegeanstalt nicht darauf an, ob diese vorübergehend oder dauernd war (vgl. u. a. Bayerl/Dotter aaO S. 38). Unerheblich war auch, ob es sich um eine Unterbringung zur Heilbehandlung oder zur Pflege handelte.

Selbst für die in einer Heil- oder Pflegeanstalt oder in einer ähnlichen Anstalt Untergebrachten war aber anerkannt, daß sie dann Anspruch auf die Leistungen der Rentnerkrankenversicherung hatten, wenn ihnen in ihrer Anstalt nur ein begrenzter Anspruch auf Krankenpflege im Rahmen der gesamten Betreuung zustand. Die Krankenkasse blieb also nach altem Recht entgegen der Auffassung der Beklagten leistungspflichtig, soweit bei dem Rentner eine Krankenbehandlung erforderlich war, die ihm in der Anstalt nicht gewährt werden konnte (vgl. Bayerl/Dotter aaO S. 37). Dementsprechend führt Grünewald aaO in Note 2 zu § 11 zu Recht aus, der Leistungsausschluß gelte nur für solche Rentner und deren Familienangehörige, die in den Anstalten nicht nur vollkommen verpflegt werden, sondern "für die auch die Krankenpflege unbegrenzt sichergestellt ist"; ob die Krankenpflege dabei durch Personal der Anstalt oder außerhalb der Anstalt durchgeführt werde, sei nicht entscheidend; es komme vielmehr allein darauf an, daß der Träger der Anstalt die gesamte krankenpflegerische Betreuung für seine Rechnung geregelt habe.

Gegenüber diesem bisherigen Rechtszustand brachte die Einfügung des § 216 Abs. 1 Nr. 4 RVO durch das Gesetz über die Krankenversicherung der Rentner vom 12. Juni 1956 zunächst insofern eine gewisse Änderung, als nunmehr klargestellt wurde, daß jetzt auch eine Unterbringung z. B. in einem Altersheim zum Ruhen der Krankenhilfe führen kann (vgl. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 216 RVO Anm. 5 e S. 17/725), wenn dem Rentner dort im Rahmen seiner gesamten Betreuung Krankenpflege, d. h. ärztliche Behandlung und Versorgung durch die Anstalt gewährt wird. Dabei ist es im übrigen gleichgültig, ob die Anstalt die Krankenpflege durch eigene oder fremde Kräfte innerhalb oder außerhalb der Anstalt erbringt, sofern diese Krankenhilfe durch die Anstalt gewährt wird. In welchem Umfang sie zu gewähren ist, hängt grundsätzlich von dem Pflegesatz ab, den die Anstalt für die in ihr zur Pflege untergebrachten Versicherten erhält; entscheidend ist also, ob durch den Pflegesatz auch die betreffende Behandlung abgegolten werden soll. Das Ruhen der Krankenhilfe wurde ferner beschränkt auf den Fall, daß der Rentner oder seine berechtigten Familienangehörigen "dauernd" und "zur Pflege" untergebracht sind, somit auf die "Dauerpflegefälle". Dementsprechend heißt es in der amtlichen Begründung zu § 216 Abs. 1 Nr. 4 RVO (Bundestagsdrucksache Nr. 1234 - 2. Wahlperiode - S. 11):

"Diese Vorschrift ändert das bisher geltende Recht mit dem Ziele einer Besserstellung des Rentners insoweit ab, als das Ruhen der Krankenhilfe während des Aufenthalts in einer Heil- und Pflegeanstalt oder eines nicht nur vorübergehenden Krankenhausaufenthaltes beseitigt wird, wenn der Rentner nicht nur zur Pflege in der Anstalt untergebracht ist."

Das Ruhen sollte also bei vorübergehender Unterbringung sowie in allen Fällen einer Heilbehandlung nicht mehr eintreten (vgl. Schellhorn, Zeitschrift für das Fürsorgewesen 1956, 355; Gölkel ebenda 1957, 276).

§ 216 Abs. 1 Nr. 4 RVO wollte somit einmal eine Besserstellung der Rentner bewirken. Schon deshalb erscheint es ausgeschlossen, daß die neu in die RVO eingefügte Vorschrift ihnen jetzt Rechte nehmen sollte, die sie früher einmal gehabt hatten. Andererseits bedeutet die Ausdehnung der Ruhensvorschrift auf Rentner, die in anderen Anstalten als in Heil- und Pflegeanstalten oder ähnlichen Anstalten untergebracht sind und dort im Rahmen ihrer gesamten Betreuung Krankenpflege erhalten, daß es nunmehr erst recht nicht angeht, die Rentner von jeder Krankenhilfe auszuschließen, wenn ihnen in der Anstalt überhaupt irgendeine Form der Krankenpflege gewährt wird. Wollte man diese Vorschrift - wie die beklagte Krankenkasse meint - anders verstehen, so könnte das unter Umständen zur Folge haben, daß pflegebedürftige Rentner davon abgehalten werden, sich in ein Altersheim zu begeben, weil sie sich dann der Gefahr aussetzten, ihren bisherigen, auf Beiträgen (§§ 381 Abs. 2, 385 Abs. 2 RVO) beruhenden und laufend aufrechterhaltenen umfassenden Krankenversicherungsschutz zu verlieren.

Demgegenüber können die vom LSG und von der Beklagten vorgebrachten Argumente nicht überzeugen. Die Frage, ob die Krankenkassen durch die Krankenversicherung der Rentner übermäßig belastet werden und wie dem zu begegnen ist, hat der Gesetzgeber zu entscheiden. Zu Unrecht beruft sich das LSG hilfsweise auch darauf, daß der Kläger im Landeskrankenhaus zudem zahnärztlich behandelt wurde, da hierfür ein Vertragsarzt zur Verfügung stehe; unerheblich sei, daß die Kosten dafür im Pflegesatz nicht enthalten seien, vielmehr gesondert in Rechnung gestellt würden. Wie bereits ausgeführt ist, ruht die Krankenhilfe für die in § 216 Abs. 1 Nr. 4 bezeichnete Versicherten nur insoweit, als die Anstalt auf Grund der mit ihr getroffenen Regelung im Rahmen des Pflegesatzes leistungspflichtig ist.

Da der Pflegesatz im vorliegenden Streitfall zahnärztliche Leistungen nicht umfaßt, ist insoweit kein Ruhen der Krankenhilfe eingetreten. Somit konnte der Kläger die hier streitige Zahnbehandlung beanspruchen (ebenso Brackmann, Handbuch der SozVers., Stand Sept. 1963, Bd. II S. 454 k; Peters aaO § 216 RVO Anm. 5 e S. 17/726; Schmatz/Pöhler, Die Rentnerkrankenversicherung S. 58; Jantz, Krankenversicherung der Rentner, § 216 RVO Anm. 1 c; Schellhorn und Gölkel aaO; Heyn, Die Rentnerkrankenversicherung S. 145).

Da jedoch der Kläger die Zahnbehandlung inzwischen bereits erhalten hat und ihm ein eigener Erstattungsanspruch gegenüber der beklagten Krankenkasse nicht zusteht (vgl. BSG 14, 229), ist auf seinen Hilfsantrag auszusprechen, daß die Ablehnung der Zahnbehandlung durch die Beklagte rechtswidrig war (vgl. § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG).

Mit dieser Maßgabe ist unter Aufhebung des angefochtenen Berufungsurteils die Berufung der Beklagten gegen die verurteilende Entscheidung des SG zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

 

Fundstellen

BSGE, 244

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