BSG Urteil vom 11.12.1985 - 6 RKa 28/84

Entscheidungsstichwort (Thema)

Arzneimittelverordnung durch Dentisten

Orientierungssatz

1. Die Abgabe verschreibungspflichtiger Arzneimittel auf Verordnung von Dentisten ist nach § 7 der Arzneimittel-Verordnung (AMG§35V 1977) nur zulässig, soweit dies in der Anlage zur Verordnung ausdrücklich erklärt ist. Eine bezüglich der Verschreibungsbefugnis geforderte Gleichstellung der Dentisten mit den Zahnärzten ergibt sich auch nicht für den Bereich der kassen- und vertragszahnärztlichen Versorgung aus dem Zulassungsgesetz zu § 19 ZHG (ZHG§19ZG) und ebenfalls nicht aus der RVO.

2. Es ist nicht zu beanstanden, wenn der Gesetzgeber die Verschreibung von Arzneimitteln grundsätzlich nur Ärzten bzw Zahnärzten überläßt, die aufgrund ihrer Ausbildung die Gewähr dafür bieten, daß sie über die für die Anwendung der Arzneimittel (Nutzen und Risiken) erforderlichen Kenntnisse verfügen. Verfassungsrechtliche Einwände greifen nicht durch; insbesondere liegt kein Verstoß gegen Art 12 Abs 1 GG und gegen den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit vor.

Normenkette

ZHG §§ 19, 19ZG § 1 Fassung: 1970-04-27; ZHG§19ZG § 2 Fassung: 1970-04-27, § 5 Fassung: 1970-04-27; AMG § 48; AMG§35V 1977 § 1 Fassung: 1978-02-20, § 7 Fassung: 1978-02-20; GG Art 12 Abs 1

Verfahrensgang

LSG Rheinland-Pfalz (Urteil vom 07.06.1984; Aktenzeichen L 5 Ka 25/83)

SG Mainz (Entscheidung vom 21.09.1983; Aktenzeichen S 2 Ka 40/83)

Tatbestand

Umstritten ist die Befugnis eines Dentisten, zu Lasten der Ersatzkassen bestimmte verschreibungspflichtige Arzneimittel zu verordnen.

Der Kläger ist als Dentist nach § 19 des Gesetzes über die Ausübung der Zahnheilkunde -ZHG- vom 31. März 1952 (BGBl I 221) berechtigt, die Zahnheilkunde "im bisherigen Umfange" weiter auszuüben. In diesem Umfange ist er auch an der vertragszahnärztlichen Versorgung der Ersatzkassenmitglieder beteiligt (entsprechend dem Gesetz über die Zulassung von nach § 19 ZHG berechtigten Personen zur Behandlung der Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung -ZulG zu § 19 ZHG- vom 27. April 1970, BGBl I 415; BVerfGE 25, 236).

Auf Antrag des Ortsausschusses K des beigeladenen Verbandes der Angestellten-Krankenkassen (VdAK) überprüfte der für den Ersatzkassenbereich zuständige Prüfungsausschuß der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) die Verordnungsweise des Klägers. Mit der Begründung, der Kläger habe unbefugt rezeptpflichtige Präparate verordnet, setzte er bezüglich der Quartale I/1980 bis II/1981 Kürzungsbeträge (Regreßforderungen) fest, die der zuständige Beschwerdeausschuß der Beklagten auf Widerspruch des Klägers nur zum Teil geringfügig minderte und in Höhe von DM 433,82 bezüglich I und II/1980, DM 321,46 und DM 101,22 bezüglich III und IV/1980 sowie DM 418,02 bezüglich I und II/1981 bestätigte.

Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben. Das Landessozialgericht (LSG) kommt ebenso wie das Sozialgericht (SG) und die Prüfungsgremien der Beklagten zu dem Ergebnis, daß sich der Kläger über das für Dentisten hinsichtlich Antibiotika und Sulfonamiden geltende gesetzliche Verschreibungsverbot hinweggesetzt habe (§ 48 des Arzneimittelgesetzes -AMG- vom 24. August 1976, BGBl I 2445, iVm der hierzu ergangenen Verordnung über verschreibungspflichtige Arzneimittel -AMVO- vom 31. Oktober 1977, BGBl I 1933, idF vom 20. Februar 1978, BGBl I 277). Verfassungsrechtliche Bedenken bestünden weder gegen das ZHG (BVerfGE 25, 236) noch gegen die Bestimmungen des AMG und der AMVO, die die Dentisten von der hier strittigen Verschreibung von Antibiotika und Sulfonamiden ausschlössen. Die Festlegung des Kreises der zur Verordnung verschreibungspflichtiger Arzneimittel befugten Personen (Ärzte, Zahnärzte, Tierärzte) müsse als Berufsausübungsregelung aufgefaßt werden, die aus Gründen des Gemeinwohls gerechtfertigt sei. Die Zahnärzte hätten eine besondere Prüfung für Pharmakologie abzulegen, während von den auf der Grundlage des § 19 ZHG tätigen Dentisten ein entsprechender Nachweis nicht gefordert werde, so daß bei ihnen die Kenntnis der Arzneimittel jedenfalls nicht gewährleistet sei. Die den Dentisten untersagte Verschreibung von Antibiotika und Sulfonamiden stehe einer ordnungsgemäßen Berufsausübung nicht entgegen, ihnen verbleibe noch ein erheblicher Tätigkeitsbereich.

Zur Begründung seiner Revision hat der Kläger vorgetragen: Die Besetzung des SG und LSG mit zwei Kassenzahnärzten lasse die Frage nach der Befangenheit dieser Beisitzer aufkommen. Die Einlassung des Beigeladenen vor dem LSG bedeute, daß dieser seine (des Klägers) Einwendungen gegen die Regreßforderungen der Beklagten anerkenne. Aus § 2 ZulG zu § 19 ZHG folge, daß er bei der Ausübung der Zahnheilkunde wie ein approbierter Zahnarzt zu behandeln sei. Wegen der gleichliegenden Rechte und Pflichten, die sich für den Dentisten aus der Reichsversicherungsordnung (RVO) ergäben, sei eine analoge Anwendung der für Zahnärzte geltenden Arzneimittelbestimmungen geboten (zur Analogie vgl BSG in 6 RKa 36/83). Es könne nicht eingewandt werden, daß die vor Erlaß des ZHG tätig gewesenen Dentisten von der Verordnung verschreibungspflichtiger Medikamente ausgeschlossen gewesen seien, denn die heutigen Dentisten seien nicht mit den früheren vergleichbar; ihre Befugnis beruhe auf einem eigenständigen Rechtsgrund (Besitzstandswahrung) und zudem habe die Humanmedizin in den letzten Jahrzehnten eine rasante Weiterentwicklung erfahren. Die Antibiotika und Sulfonamide stellten Wirkstoffe dar, die zur Bekämpfung bedrohlicher Situationen unabdingbar notwendig seien (vgl Gutachten der Dres. L, W und Sch vom 24. Mai 1966). Umgang und Verschreibung dieser Medikamente zu verbieten, käme einem Praxisverbot gleich. Der Dentist mache sich einer Pflichtverletzung schuldig, wenn er nicht die Behandlung seiner Patienten unter Berücksichtigung des jeweiligen Standes der medizinischen Wissenschaft und Technik ausübe (§ 368 Abs 3, § 368e RVO). Das LSG habe auch den Beschluß des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 25. Februar 1969 (BVerfGE aaO) unrichtig interpretiert. Nach der Legaldefinition des § 1 Abs 2 ZHG sei die Ausübung der Zahnheilkunde die berufsmäßige auf zahnärztlich wissenschaftliche Erkenntnisse gegründete Feststellung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten. In Ausführung des Beschlusses des BVerfG habe das ZulG zu § 19 ZHG ausdrücklich festgelegt, daß die für Zahnärzte geltenden Vorschriften des Zweiten Buches der RVO und der Zulassungsordnung für Kassenzahnärzte sinngemäß gälten. Da das LSG das wiederholt angebotene Sachverständigengutachten wegen eigener fachärztlicher Beurteilungsfähigkeit abgelehnt habe, sei rechtliches Gehör verweigert worden.

Der Kläger beantragt, das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 7. Juni 1984, das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 21. September 1983 und die Beschlüsse des VdAK-Prüfungsausschusses 2 der Beklagten vom 1. Juni 1981/28. Januar 1982, 9. Oktober 1981/ 13. Januar 1982, 28.April 1982/24. November 1982 und 9. Juni 1982/24. November 1982 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides des Beschwerdeausschusses der Beklagten vom 28. April 1983 aufzuheben, hilfsweise, das Verfahren auszusetzen und eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts gemäß Art 100 des Grundgesetzes einzuholen.

Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Der Beigeladene stellt keinen Antrag.

Entscheidungsgründe

Die Revision des Klägers ist unbegründet.

Das Vorbringen des Klägers, die Besetzung des SG und des LSG mit zwei Kassenzahnärzten lasse die Frage nach der Befangenheit dieser Beisitzer aufkommen, kann weder als Revisionsrüge iS des § 162 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) noch als Ablehnungsgesuch iS des § 60 Abs 1 SGG iVm § 42 Abs 3 der Zivilprozeßordnung (ZPO) verstanden werden. Es richtet sich gegen die für alle Gerichtsinstanzen geltende gesetzliche Regelung, daß in Angelegenheiten der Kassenärzte bzw Kassenzahnärzte als ehrenamtliche Richter nur Kassenärzte bzw Kassenzahnärzte mitwirken (§ 12 Abs 3 Satz 2, § 33 Satz 2, § 40 Satz 1 SGG). Eine Ungültigkeit dieser gesetzlichen Regelung (zB wegen Unvereinbarkeit mit höherrangigem Verfassungsrecht) wird vom Kläger selbst nicht behauptet. Dafür liegen auch keine Anhaltspunkte vor.

Ebensowenig begründet ist die Rüge des Klägers, ihm sei rechtliches Gehör verweigert worden. Das Berufungsurteil stützt sich nur auf Tatsachen und rechtliche Gesichtspunkte, zu denen sich der Kläger äußern konnte. Es ist auch nicht ersichtlich, daß das LSG entscheidungserhebliches Vorbringen des Klägers übergangen hat.

Das Berufungsurteil beruht nicht auf einer Verletzung materiellen Rechts. Das LSG hat die einschlägigen Rechtsvorschriften zutreffend angewendet. Verschreibungspflichtige Arzneimittel dürfen nach § 48 Abs 1 und 2 AMG iVm § 1 AMVO nur auf ärztliche, zahnärztliche oder tierärztliche Verschreibung abgegeben werden. Die Abgabe verschreibungspflichtiger Arzneimittel auf Verordnung eines Dentisten ist nach § 7 AMVO nur zulässig, soweit das in der Anlage zur AMVO ausdrücklich erklärt ist. Diese eindeutige Regelung bedarf keiner weiteren Auslegung. In tatsächlicher Hinsicht hat das LSG für den Senat bindend (§ 163 SGG) festgestellt, daß die Arzneimittel, deren Verordnung durch den Kläger von der Beklagten beanstandet wird, solche Stoffe bzw Zubereitungen enthalten, die in der Anlage zur AMVO aufgeführt sind und die Verschreibungspflichtigkeit begründen. Eine Erklärung iS des § 7 AMVO liegt insoweit nicht vor.

Die genannten arzneimittelrechtlichen Vorschriften gelten allgemein, also auch in der kassen- und vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung. Sie dienen dem Schutz der gesamten Bevölkerung. Sie sollen sicherstellen, daß Arzneimittel, die gesundheitliche Risiken in sich bergen, nur über diejenigen Heilpersonen zur Anwendung kommen, die ihre Wirkungen, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Gegenanzeigen und sonstigen Gefahren genau kennen. Eine solche Kenntnis ist bei den ärztlichen Heilberufen gewährleistet, denn für sie ist eine entsprechende Ausbildung vorgeschrieben. In der Zahnheilkunde sind durch das ZHG den Zahnärzten die Dentisten gleichgestellt worden, die staatlich anerkannt waren und an einem Fortbildungskurs über Mund- und Kieferkrankheiten sowie Arzneimittellehre teilgenommen haben (§ 8 ZHG). Diese nun als Zahnärzte anerkannten Dentisten bieten aufgrund ihrer Zusatzausbildung ebenfalls die Gewähr dafür, daß sie über die erforderlichen Arzneimittelkenntnisse verfügen. Bei den anderen Dentisten ist ebenso wie bei den Angehörigen der sonstigen nichtärztlichen Heilberufe (zB Heilpraktiker, nichtärztliche Psychotherapeuten) eine solche Gewähr nicht gegeben.

Der Kläger, der nicht die Bestallung als Zahnarzt erhalten hat, ist zur weiteren Ausübung der Zahnheilkunde nur aufgrund und im Rahmen des § 19 ZHG berechtigt. Nach dieser Vorschrift darf, wer die Zahnheilkunde vor Inkrafttreten des ZHG ausgeübt hat, ohne im Besitz einer Bestallung als Arzt oder Zahnarzt zu sein, sie "im bisherigen Umfange" weiter ausüben. Der Dentist iS dieser Vorschrift behält somit nur seine bisherige Befugnis zur Berufsausübung, er erlangt nicht die Stellung eines Zahnarztes. Er wird insbesondere, was § 8 Abs 1 ZHG und § 7 AMVO bestätigen, auch nicht in arzneimittelrechtlicher Hinsicht einem Zahnarzt gleichgestellt.

Eine solche Gleichstellung ergibt sich, entgegen der Auffassung des Klägers, auch nicht für den Bereich der kassen- und vertragszahnärztlichen Versorgung aus dem ZulG zu § 19 ZHG. Nach § 1 dieses Gesetzes ist der nicht anerkannte Dentist (für anerkannte Dentisten gilt § 123 RVO) zur Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung und deren Angehörigen nur im Umfang seiner Berechtigung zur Ausübung der Zahnheilkunde (§ 19 ZHG) zugelassen. Er erlangt also keine weitergehende Behandlungs- und Verordnungsbefugnis. Etwas anderes folgt nicht aus § 2 ZulG zu § 19 ZHG. Mit dieser Vorschrift wird nicht der in § 1 festgelegte Umfang der kassenzahnärztlichen Behandlungsbefugnis erweitert, sondern lediglich bestimmt, daß die für Zahnärzte geltenden Vorschriften des Zweiten Buches der RVO und der Zulassungsordnung für Kassenzahnärzte sinngemäß gelten für die in § 1 genannten Personen, also für die nicht anerkannten Dentisten mit der dort angegebenen eingeschränkten Behandlungsberechtigung. Dem entspricht § 5 ZulG zu § 19 ZHG. Nach dieser Vorschrift bewirkt die Zulassung zwar, daß die in § 1 genannten Personen ordentliche Mitglieder der für ihren Praxisort zuständigen KZÄV werden und berechtigt und verpflichtet sind, Leistungen der Zahnheilkunde zu erbringen, jedoch nur in dem im Zulassungsbeschluß festgestellten Umfange, also "im bisherigen Umfange" iS des § 19 ZHG.

Schließlich kann der Kläger eine Gleichstellung mit den Zahnärzten auch nicht aus der RVO herleiten. Der Versicherte hat zwar Anspruch auf die ärztliche Versorgung, die zur Heilung und Linderung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zweckmäßig und ausreichend ist (§ 368e RVO). Der Dentist iS des § 19 ZHG kann diese Leistungen aber nur im Rahmen seiner allgemeinen berufsrechtlichen Befugnisse erbringen. Die Krankenversicherung bedient sich zur Erfüllung ihrer Aufgaben der freien Heilberufe. Das allgemeine Berufsrecht ist daher auch Bestandteil des Kassenarztrechts, soweit sich nicht aus diesem etwas anderes ergibt. Die Beschränkungen des allgemeinen Berufsrechts (zB die Fachgebietsbeschränkung) gelten auch für die kassen- und vertrags(zahn)ärztliche Versorgung. In der RVO selbst wird bestimmt, daß die ärztliche Behandlung iS des Gesetzes durch approbierte Ärzte und Zahnärzte geleistet wird (§ 122 RVO). Für die Zahnheilkunde macht § 123 RVO eine Ausnahme. Bei Zahnkrankheiten mit Ausschluß von Mund- und Kieferkrankheiten kann die Behandlung mit Zustimmung des Versicherten auch durch staatlich anerkannte Dentisten gewährt werden. Die Zahnbehandler nach § 19 ZHG, soweit sie nicht anerkannte Dentisten sind, waren danach als Leistungserbringer ausgeschlossen. Das hat das BVerfG beanstandet (BVerfGE aaO). Dieser Beanstandung wurde durch das ZulG zu § 19 ZHG abgeholfen. Damit wird entsprechend dem Gebot des BVerfG die allgemeine berufsrechtliche Berechtigung in das Leistungssystem der RVO einbezogen, nicht weniger, aber auch nicht mehr.

Zu den verfassungsrechtlichen Einwänden des Klägers hat das LSG zutreffend und erschöpfend Stellung genommen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes geregelt werden (Art 12 Abs 1 Satz 2 des Grundgesetzes -GG-). Sie kann eingeschränkt werden, wenn das Allgemeinwohl dies erfordert. Die Einschränkungen durch das ZHG sowie das AMG mit der AMVO sind verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. Dem LSG ist voll zuzustimmen, wenn es ausführt, daß die vom Gesetzgeber zum Nachteil der nach § 19 ZHG tätigen Dentisten getroffene Regelung über die Verschreibungspflichtigkeit bestimmter Arzneimittel die Bevölkerung vor den Gefahren schützt, die durch eine unsachgemäße Anwendung von hochwirksamen Stoffen drohen, indem sie die Anwendung solcher Stoffe dem Urteil von Personen vorbehält, die in ihrer Ausbildung das pharmakologische Wissen erhalten haben, das erforderlich ist, um den erhofften Nutzen gegen mögliche Risiken abwägen und die Risiken durch entsprechende Anweisungen und Überwachung verringern zu können. Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, daß der Gesetz- und Verordnungsgeber mit der getroffenen Regelung den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit oder den Gleichbehandlungsgrundsatz verletzt hat. Ein derartiger Verfassungsverstoß ergibt sich auch nicht aus dem Vorbringen des Klägers, die Humanmedizin habe in den letzten Jahrzehnten eine rasante Weiterentwicklung erfahren, die hier infrage stehenden Antibiotika und Sulfonamide seien zur Bekämpfung bedrohlicher Situationen unabdingbar notwendig, das Verbot des Umgangs und der Verschreibung dieser Arzneimittel käme einem Praxisverbot gleich und der Dentist mache sich einer Pflichtverletzung schuldig, wenn er die Behandlung seiner Patienten nicht unter Berücksichtigung des jeweiligen Standes der medizinischen Wissenschaft und Technik ausübe. Diese Gründe rechtfertigen es nicht, die Anwendung und Verschreibung von Arzneimitteln auch Personen zu überlassen, die nicht die Gewähr dafür bieten, daß sie über die für die Anwendung der betreffenden Arzneimittel erforderlichen Kenntnisse verfügen. Für den nach § 19 ZHG zur Berufsausübung "im bisherigen Umfange" zugelassenen Dentisten ist keine Ausbildung vorgeschrieben, die sicherstellt, daß er die gesamte Zahnheilkunde beherrscht und sie uneingeschränkt nach dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft ausüben kann. Diesen Umstand bei der Regelung der Behandlungs- und Verordnungsberechtigung zu berücksichtigen, entspricht in Anbetracht des zu schützenden Rechtsguts (der Gesundheit der Bevölkerung) dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit. Dem Dentisten nach § 19 ZHG kann demgegenüber zugemutet werden, die Beschränkung seiner Berechtigung zur Berufsausübung hinzunehmen und bei einer trotz Einhaltung dieser Beschränkung eintretenden bedrohlichen Behandlungssituation, die die Anwendung von Antibiotika oder Sulfonamiden als erforderlich in Betracht kommen läßt, ärztlichen oder zahnärztlichen Beistand in Anspruch zu nehmen. Auch einem Arzt wird zugemutet, den Arzt eines anderen Fachgebietes einzuschalten oder den Patienten an einen anderen Arzt zu überweisen, wenn dies die Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst oder die Fachgebietsbeschränkung erforderlich macht. Eine andere Frage ist es, ob dem Dentisten, soweit verschreibungsfreie Arzneimittel für das ihm belassene Tätigkeitsfeld nicht ausreichen, bestimmte verschreibungspflichtige Arzneimittel durch eine Zulässigkeitserklärung nach § 7 AMVO zur Verfügung gestellt werden können. Der Verordnungsgeber hat von dieser Möglichkeit Gebrauch gemacht. Ob darüber hinaus für das eine oder andere Arzneimittel eine Zulässigkeitserklärung nach § 7 AMVO ausgesprochen werden kann, ist eine allgemeine berufs- und arzneimittelrechtliche Frage, um die es im vorliegenden Rechtsstreit nicht geht. Der Kläger begehrt auf dem Gebiet der Arzneimittelanwendung für die vertragszahnärztliche Versorgung der Ersatzkassenmitglieder die Gleichstellung mit den Zahnärzten. Diese Gleichstellung kann ihm nicht gewährt werden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Fundstellen

Dokument-Index HI1663658