BSG B 1 KR 10/03 R
 

Entscheidungsstichwort (Thema)

Arbeitsunfährigkeit wegen derselben Krankheit. Arbeitsunfähigkeit wegen hinzugetretener Krankheit. Krankengeld. Blockfrist. Dreijahreszeitraum

 

Leitsatz (redaktionell)

Bei der Prüfung, ob der Versicherte nach § 48 Abs. 2 Nr. 1 SGB V mindestens sechs Monate nicht wegen derselben Krankheit arbeitsunfähig war, haben Zeiten außer Betracht zu bleiben, in denen die Arbeitsunfähigkeit nur noch auf einer hinzugetretenen Krankheit im Sinne des § 48 Abs. 1 S. 2 SGB V beruhte.

 

Normenkette

SGB V § 48 Abs. 1-2

 

Verfahrensgang

Schleswig-Holsteinisches LSG (Urteil vom 18.09.2001; Aktenzeichen L 1 KR 20/00)

SG Lübeck (Urteil vom 11.04.2000)

 

Tenor

Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 18. September 2001 geändert.

Die Sache wird hinsichtlich eines Krankengeldanspruchs des Klägers vom 10. Februar 1998 bis 30. April 1998 zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Im Übrigen wird die Revision zurückgewiesen.

 

Tatbestand

I

Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld für die Zeit vom 5. Februar 1998 bis 30. April 1998.

Der 1958 geborene, bei der beklagten Ersatzkasse versicherte Kläger war nach seinem Vorbringen erstmals vom 10. Februar 1992 bis 20. September 1992 wegen eines Wirbelsäulenleidens (Lumboischialgie bei Verdacht auf Bandscheibenvorfall) arbeitsunfähig krank gewesen. Vom 1. Januar bis 26. Februar 1996 war er bei der Beklagten als juristischer Sachbearbeiter beschäftigt. Vom 26. Februar 1996 an wurde ihm ärztlich Arbeitsunfähigkeit bescheinigt, die in der Folge zur Krankengeldgewährung für 78 Wochen (27. Februar 1996 bis 25. August 1997) führte; welche Krankheiten in dieser Zeit und in der Folgezeit im Einzelnen für die Arbeitsunfähigkeit verantwortlich zu machen sind, ist zwischen den Beteiligten im Streit. Anschließend war der Kläger arbeitslos gemeldet, erhielt Arbeitslosengeld und blieb infolge des Leistungsbezugs Mitglied der Beklagten.

Im Anschluss an eine stationäre Behandlung (25. Dezember 1997 bis 26. Januar 1998) wurde dem Kläger erneut ärztlich Arbeitsunfähigkeit attestiert. Seinen Antrag, ihm Krankengeld vom 5. Februar 1998 bis 30. April 1998 zu gewähren, lehnte die Beklagte ab. Sie vertrat die Auffassung, dass die neue Arbeitsunfähigkeit auf seinem Wirbelsäulenleiden und damit auf derselben Krankheit beruhe, für die ihm 1996/97 bereits Krankengeld für 78 Wochen innerhalb eines Dreijahreszeitraums zu zahlen gewesen sei (Bescheide vom 23. Februar und 19. März 1998; Widerspruchsbescheid vom 25. Mai 1998).

Das hiergegen vom Kläger angerufene Sozialgericht (SG) hat nach medizinischen Ermittlungen die Bescheide der Beklagten bestätigt und die Klage abgewiesen (Urteil vom 11. April 2000).

Auch die Berufung des Klägers ist – nach Einholung eines Sachverständigengutachtens des Internisten und Psychiaters Dr. T.… – ohne Erfolg geblieben. Das Landessozialgericht (LSG) hat in seinem Urteil vom 18. September 2001 ausgeführt: Der Kläger sei bei Beginn der Arbeitsunfähigkeit am 26. Februar 1996 an einer Sinubronchitis sowie einem Wirbelsäulen- und Gelenkleiden erkrankt gewesen. Beide Erkrankungen hätten die Arbeitsunfähigkeit zunächst gemeinsam verursacht, ab März/April 1996 sei die Wirbelsäulenerkrankung dafür allein verantwortlich gewesen. Die auf die Wirbelsäulenbeschwerden zurückzuführende Arbeitsunfähigkeit habe “mehrere Monate” angedauert. Während dieser Zeit seien weitere Erkrankungen hinzugekommen (labiler Bluthochdruck bei Adipositas mit Diabetes mellitus; zeitweilige Migräneattacken; reaktiver Verstimmungszustand bzw psycho-physischer Versagenszustand). Diese Krankheiten seien schließlich gegenüber den Wirbelsäulenbeschwerden in den Vordergrund getreten und hätten die Arbeitsunfähigkeit bis zur Erschöpfung des Leistungsanspruchs im August 1997 allein bedingt. Bei der Arbeitsunfähigkeit vom 5. Februar 1998 bis 30. April 1998 hätten wiederum die Wirbelsäulenbeschwerden im Vordergrund gestanden (akute Lumboischialgie bei Bandscheibenvorfall L5/S1 links und anhaltendem Schmerzsyndrom). Der Krankheitsverlauf von Februar 1996 bis April 1998 stelle sich damit so dar, dass die Arbeitsunfähigkeit zunächst “bis ca Juni 1996” von derselben Krankheit (Wirbelsäulenleiden) verursacht worden sei, zu der internistische und psychiatrische Erkrankungen hingetreten seien; in der streitigen Zeit habe Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit wie Anfang 1996 bestanden. Damit scheide nach § 48 Abs 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) eine Verlängerung der Leistungsdauer aus; zwischen der Wirbelsäulenerkrankung und den internistischen bzw psychiatrischen Beschwerden sei die Arbeitsunfähigkeit nicht unterbrochen worden, die Erkrankungen hätten sich vielmehr teilweise überdeckt. Der Krankengeldanspruch könne – wie hier – auch durch eine hinzugetretene Krankheit erschöpft werden. Sie gelte auch dann als “hinzugetreten”, wenn sie zunächst gemeinsam mit der Vorerkrankung und dann allein Arbeitsunfähigkeit bedinge. Dass es zwischen den Wirbelsäulenbeschwerden von Februar 1996 und von Februar 1998 zu Beschwerdebesserungen, ggf sogar zu Beschwerdefreiheit gekommen sei, stehe der Bejahung “derselben Krankheit” nicht entgegen. Es genüge insoweit, dass das medizinisch nicht ausgeheilte Grundleiden latent weiter bestehe und sich nach einem beschwerdefreien oder -armen Intervall erneut durch Krankheitssymptome manifestiere. Ob die Krankheitserscheinungen in gleicher Weise fortbestanden hätten, sei unerheblich, weil gerade bei degenerativen Wirbelsäulenveränderungen beschwerdefreie Zustände und wechselnde Symptome nicht ungewöhnlich seien. Selbst Beschwerden in mehreren Wirbelsäulenabschnitten stellten ein einheitliches Grundleiden und damit “dieselbe Erkrankung” dar. Der Krankengeldbezug von Februar 1996 bis August 1997 sei in eine Frist von drei Jahren (Blockfrist) gefallen, sodass der Krankengeldanspruch erschöpft sei. Es könne offen bleiben, ob als Beginn der Blockfrist – mit der Beklagten – der 26. Februar 1996 anzusehen sei und die Frist bis zum 25. Februar 1999 gedauert habe oder ob – mit dem Kläger – auf einen Beginn bereits am 10. Februar 1992 abzustellen sei; denn auch im letzten Fall wäre die Blockfrist am 9. Februar 1995 abgelaufen, an die sich dann eine zweite Blockfrist bis zum 9. Februar 1998 angeschlossen hätte. Die Voraussetzungen des § 48 Abs 2 SGB V, wonach Krankengeld auch nach einem Bezug von 78 Wochen innerhalb einer Blockfrist gewährt werde, wenn der Versicherte mit Anspruch auf Krankengeld versichert sei und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig und erwerbstätig gewesen sei oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung gestanden habe, lägen beim Kläger aber nicht vor; denn er sei spätestens im Dezember 1997 erneut auf Grund seiner Wirbelsäulenbeschwerden arbeitsunfähig gewesen.

Mit seiner Revision verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Er rügt die Verletzung der §§ 44, 48 SGB V und meint, das LSG habe den Rechtsbegriff “dieselbe Krankheit” fehlerhaft ausgefüllt. Ein Zusammenhang zwischen der Arbeitsunfähigkeit vom 26. Februar 1996 bis 25. August 1997 und der streitigen Arbeitsunfähigkeit ab 10. Februar 1998 ließe sich entgegen dessen Darlegungen nur herstellen, wenn in diesem Zeitraum sich überlappende Wirbelsäulen-Diagnosen vorgelegen und in einem Arbeitsunfähigkeit begründenden Ausmaß allein weiter bestanden hätten. Da in dieser Zeit aber andere Erkrankungen hinzugekommen seien (labiler Bluthochdruck bei Adipositas mit Diabetes mellitus; zeitweilige Migräneattacken; reaktiver Verstimmungszustand bzw psycho-physischer Versagenszustand), die nach den Feststellungen des LSG schließlich gegenüber den Wirbelsäulenbeschwerden in den Vordergrund getreten seien und die Arbeitsunfähigkeit bis August 1997 “allein” bedingt hätten, habe es sich nicht durchgehend um “dieselbe” Krankheit gehandelt. – Das LSG sei im Übrigen bei den Voraussetzungen für das Wiederaufleben des Krankengeldanspruchs vom Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 8. Dezember 1992 – 1 RK 8/92 (BSGE 71, 290 = SozR 3-2500 § 48 Nr 3) abgewichen. Eine nur “hinzugetretene” Krankheit iS von § 48 Abs 1 Satz 2 SGB V sei danach nicht auch als “dieselbe” Krankheit iS von § 48 Abs 2 SGB V anzusehen. Bei ihm (dem Kläger) habe “vermutlich” jede der hinzugetretenen Krankheiten für sich genommen ab 25. Dezember 1997 Arbeitsunfähigkeit verursacht. Er habe aber jedenfalls innerhalb der Blockfrist vom 10. Februar 1995 bis 9. Februar 1998 nicht wegen “derselben Krankheit” für 78 Wochen Krankengeld bezogen, sondern monatelang und zum größten Teil einzig und allein wegen der hinzugetretenen Krankheiten. Selbst dann aber, wenn anlässlich der Arbeitsunfähigkeit vom 25. Dezember 1997 vom Vorliegen “derselben Krankheit” (Wirbelsäulen- und Gelenkleiden) ausgegangen werden sollte, habe jedenfalls – mit Rücksicht auf die erstmalige wirbelsäulenbedingte Arbeitsunfähigkeit vom 10. Februar 1992 – am 10. Februar 1998 eine neue dritte Drei-Jahresfrist zu laufen begonnen, in welcher erneut ein voller Anspruch auf Krankengeld bestehe; denn er (der Kläger) habe in der vorangegangenen Blockfrist von 1996 bis 1998 nicht 78 Wochen Krankengeld wegen derselben Krankheit bezogen, sondern vornehmlich wegen der hinzugetretenen Krankheiten. Den Motiven des Gesetzgebers zu § 48 SGB V laufe ein solcher Leistungsanspruch nicht zuwider, weil die Leistungsbeschränkung bei Wiederauftreten “derselben Krankheit” nur vermeiden wolle, dass das Krankengeld entgegen seiner Funktion als kurzzeitiger Lohnersatz zu einer rentenähnlichen Dauerleistung werde. – Auch in der Literatur werde “dieselbe Krankheit” dahin verstanden, dass der konkrete Krankheitszustand auf dieselbe Ursache zurückführbar sein müsse; mehrere gleichartige aufeinander folgende Krankheiten jeweils nach Heilung einer vorausgehenden Krankheit reichten insoweit nicht aus. – Dem LSG sei ferner unzureichende Sachaufklärung anzulasten. Das von ihm eingeholte, ohne körperliche Untersuchung erstellte Gutachten von Dr. T.… sei unschlüssig; es besage einerseits, dass von Seiten der Wirbelsäule über große Zeiträume keine Arbeitsunfähigkeit vorgelegen habe, gelange andererseits aber zu dem eigentümlichen Ergebnis, dass ein Wirbelsäulen- und Gelenkleiden als “dieselbe Krankheit” angeblich durchgehend vorgelegen habe. Das LSG habe sich insoweit zur Einholung eines orthopädischen und/oder neurologischen Sachverständigengutachtens gedrängt fühlen müssen. Schriftlich formulierte, in der Berufungsbegründung enthaltene Anträge zur Frage, ob “dieselbe Krankheit” vorgelegen habe, seien vom LSG ebenso übergangen worden wie ein darin und in der Sitzung am 3. April 2001 gestellter Beweisantrag zur Bestimmung der maßgeblichen Blockfristen. Im Zusammenhang mit der Sitzung seien dem LSG weitere Verfahrensfehler unterlaufen (Verletzung des rechtlichen Gehörs durch Ankündigung eines “Pyrrhussieges”, widerrechtliche Androhung von Mutwillenskosten, Überraschungsentscheidung).

Der Kläger beantragt sinngemäß,

die Urteile des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 18. September 2001 und des Sozialgerichts Lübeck vom 11. April 2000 aufzuheben sowie die Beklagte unter Aufhebung ihrer Bescheide vom 23. Februar und 19. März 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. Mai 1998 zu verurteilen, ihm Krankengeld vom 5. Februar 1998 bis 30. April 1998 zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil für zutreffend.

 

Entscheidungsgründe

II

Der Senat entscheidet im Einverständnis mit den Beteiligten ohne mündliche Verhandlung (§ 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG).

Die zulässige Revision des Klägers ist in Bezug auf den für die Zeit vom 10. Februar 1998 bis 30. April 1998 geltend gemachten Krankengeldanspruch im Sinne der Zurückverweisung an das Berufungsgericht begründet (§ 170 Abs 2 SGG). Hinsichtlich des Krankengeldanspruchs vom 5. bis 9. Februar 1998 ist die Revision dagegen zurückzuweisen.

  • Nach § 48 Abs 1 Satz 1 SGB V erhalten Versicherte Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit “wegen derselben Krankheit” jedoch für längstens 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an. Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nach Abs 1 Satz 2 der Regelung nicht verlängert. Für Versicherte, die im letzten Dreijahreszeitraum wegen derselben Krankheit für 78 Wochen Krankengeld bezogen haben, besteht gemäß § 48 Abs 2 SGB V nach Beginn eines neuen Dreijahresszeitraums ein neuer Anspruch auf Krankengeld “wegen derselben Krankheit” nur dann, wenn sie bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind (Nr 1) und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig waren und erwerbstätig waren oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung standen (Nr 2).
  • Entgegen der Ansicht des LSG kann auf der Grundlage der seinem Urteil zu Grunde liegenden tatsächlichen Feststellungen nicht angenommen werden, dass dem Kläger ein Anspruch auf Krankengeld insgesamt, nämlich auch für die Zeit vom 10. Februar 1998 bis 30. April 1998, zu versagen ist. Insbesondere kann dieser Anspruch nicht mit der vom LSG dafür gegebenen Begründung verneint werden, die Beklagte habe dem Kläger wegen derselben Krankheit bereits Krankengeld in vorangegangenen Blockfristen für die Höchstdauer von 78 Wochen gezahlt.

    a) Entgegen der Auffassung der Revision besteht allerdings keine Veranlassung, den Rechtsbegriff “dieselbe Krankheit” iS von § 48 Abs 1 Satz 1 und Abs 2 SGB V in anderer Weise auszulegen als dies in der Rechtsprechung des Senats bisher geschehen ist. Der Senat hat ausgeführt, dass es sich bei einer wiederholten Erkrankung im Rechtssinne um dieselbe Krankheit handelt, wenn ihr dieselbe, nicht behobene Krankheitsursache zu Grunde liegt. Der regelwidrige Körper- oder Geisteszustand, der die Krankheitsursache bildet, braucht dabei weder ständig Krankheitserscheinungen hervorzurufen noch fortlaufend Behandlungsbedürftigkeit zu bewirken. Es genügt vielmehr, wenn ein medizinisch nicht ausgeheiltes Grundleiden latent weiter besteht und nach einem beschwerdefreien oder beschwerdearmen Intervall erneut Krankheitssymptome hervorruft (so zB Beschluss des Senats vom 11. Juli 2000 – B 1 KR 43/99 B – unveröffentlicht – für eine nervenärztlich behandelte psychosomatische Erkrankung). Diese Auslegung greift auf frühere Rechtsprechung zurück, in der sich das BSG gerade im Zusammenhang mit wiederholt auftretenden Rückenbeschwerden bei degenerativen Wirbelsäulenveränderungen zur Bedeutung des umstrittenen Terminus geäußert hatte (Urteil vom 12. Oktober 1988 – 3/8 RK 28/87 = USK 88135; BSGE 83, 7, 9 = SozR 3-2500 § 48 Nr 8 S 38; ebenso zB Krauskopf/Marburger, MedSach 1989, 190). Danach liegt “dieselbe Krankheit” vor, solange eine Grunderkrankung nicht ausgeheilt ist und immer wieder zu behandlungsbedürftigen bzw Arbeitsunfähigkeit bedingenden Krankheitserscheinungen führt; ob diese Erscheinungen in gleicher Weise und ohne zeitliche Unterbrechung fortbestehen, ist demgegenüber unerheblich. Diese Sichtweise steht in Einklang mit der Rechtsprechung des Bundesarbeitsgerichts (BAG) zum Recht der Entgeltfortzahlung (heute: § 3 Abs 1 Satz 2 des Gesetzes über die Zahlung des Arbeitsentgelts an Feiertagen und im Krankheitsfall – EFZG). Auch dort wird unter “dieselbe Krankheit” ein noch medizinisch latent weiterbestehendes, nicht ausgeheiltes Grundleiden verstanden, ohne dass sich dabei identische Krankheitssymptome äußern müssen (vgl BAG AP Nr 50 und 61 zu § 1 LFZG; BAG AP Nr 42 zu § 63 HGB mwN; Dörner in: Erfurter Kommentar zum Arbeitsrecht, 4. Aufl 2003, § 3 EFZG RdNr 80 mwN; ebenso im Krankenversicherungsrecht zB: Schmidt in: H.… Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 48 SGB V RdNr 19, 22 mwN; Höfler in Kasseler Kommentar, § 48 SGB V RdNr 4 mwN; Geyer/Knorr/Krasney, Entgeltfortzahlung – Krankengeld – Mutterschaftsgeld, 7. Aufl, Stand 2003, § 48 SGB V RdNr 11). Auch wenn diese Sichtweise in der ärztlichen Begutachtungspraxis bisweilen zu Schwierigkeiten führen mag, erscheint eine präzisere Eingrenzung angesichts der Unbestimmtheit des Rechtsbegriffs kaum möglich und ist im Falle des beim Kläger durchgehend vorliegenden Wirbelsäulengrundleidens auch nicht veranlasst. Verursacht eine anatomische Veränderung nämlich – wie hier – immer wieder gleichartige oder ähnliche Beschwerden, so kann es sich, auch wenn für sich betrachtet jedes Mal ein neues, akutes Krankheitsgeschehen vorliegt, nur um “dieselbe Krankheit” im Rechtssinne handeln. Würde man bei dem Begriff mit dem Kläger einer noch stärker differenzierenden Betrachtung im Sinne einer engen fachmedizinisch-anatomischen Sicht folgen und zudem der zeitlichen Komponente größeres Gewicht einräumen, käme ihm im Kontext des § 48 SGB V letztlich gar keine eigenständige rechtliche Bedeutung in Bezug auf die vom Gesetz damit bezweckte Einengung des zeitlichen Umfangs der Krankengeldgewährung mehr zu.

    b) Entgegen dem Revisionsvorbringen des Klägers werden die tatsächlichen Feststellungen des LSG, dass es sich bei den im Februar 1998 aufgetretenen Krankheitserscheinungen um dieselbe Krankheit gehandelt habe wie jedenfalls zu Beginn der Krankengeldbezugszeit von Februar 1996 bis August 1997, nicht durch durchgreifende revisionsrechtlich bedeutsame Gesichtspunkte erschüttert. Die Feststellungen sind daher für den Senat bindend (§ 163 SGG).

    Abgesehen davon, dass eine Revision nicht auf eine bloße abweichende Beurteilung von tatsächlichen Fragen gestützt werden kann, besteht der Kern des für den Senat erkennbaren Vorbringens des Klägers ohnehin weniger in der Geltendmachung der Unrichtigkeit der vom Sachverständigen Dr. T.… abgegebenen medizinischen Beurteilung als vielmehr in der Beanstandung der vom LSG vorgenommenen Ausfüllung des Begriffs “dieselbe Krankheit” und der Subsumtion des streitigen medizinischen Sachverhalts unter die dazu in der höchstrichterlichen Rechtsprechung entwickelten Grundsätze. Bezüglich der Auslegung des Rechtsbegriffs kann dem Kläger – wie dargelegt – nicht gefolgt werden. Unbeschadet dessen musste sich das LSG nach dem Sach- und Streitstand des Berufungsverfahrens von seinem sachlich-rechtlichen Standpunkt aus mit Rücksicht auf die bereits von ihm vorgenommenen Ermittlungen nicht gedrängt fühlen, zusätzlich weitere medizinische Feststellungen zum Gesundheitszustand in den Jahren 1996 bis 1998 mittels sachverständiger Hilfe zu treffen (vgl allgemein zu den Ermittlungspflichten der Tatsachengerichte BSG SozR Nr 64 zu § 162 SGG und Nr 3 zu § 103 SGG; SozR 1500 § 160a Nr 34; Meyer-Ladewig, SGG, 7. Aufl 2002, § 103 RdNr 7 ff mwN). Klare Darlegungen, die den Senat in die Lage versetzen zu beurteilen, weshalb insoweit die Verletzung prozessrechtlicher Regelungen zur Unrichtigkeit der angegriffenen Entscheidung führen soll, enthält die umfangreiche und einzelne Gesichtspunkte nicht durchgehend in einen deutlich erkennbaren rechtlichen Kontext stellende Revisionsbegründung nicht. So reicht es für eine formgerechte Rüge der Verletzung des Rechts der freien richterlichen Beweiswürdigung zB nicht aus, wenn die Revision – sei es auch mit detailliertem Vorbringen lediglich ihre Beweiswürdigung an die Stelle derjenigen des LSG setzt bzw die eigene Beweiswürdigung gegenüber der vom LSG vorgenommenen für vorzugswürdig hält (vgl BSG SozR 1500 § 164 Nr 31; Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 3. Aufl 2002, Kap IX RdNr 333 f). Angesichts der beim Kläger von 1996 bis 1998 aufgetretenen Krankheiten aus unterschiedlichen medizinischen Fachgebieten war es insbesondere nicht unvertretbar, mit dem Internisten und Psychiater Dr. T.… einen Arzt mit der Begutachtung zu betrauen, der in zwei bei den Leiden des Klägers einschlägigen medizinischen Disziplinen fachärztlich ausgewiesen war; da bereits in erster Instanz ein Chirurg und Orthopäde ein Sachverständigengutachten erstellt hatte, sprach nichts dagegen, nun anderen Fachdisziplinen bei der Begutachtung den Vorzug zu geben und dem Gutachter ua auch die Frage zu stellen, ob dieser noch weitere medizinische Ermittlungen für erforderlich hielt. Auf Grund welchen konkreten, an welcher Stelle genau erfolgten Vorbringens im Berufungsverfahren, das auch noch zum Zeitpunkt der Entscheidung des LSG von Bedeutung war, das Berufungsgericht hier verfahrensrechtlich verpflichtet gewesen sein sollte, ausgehend von seinem eigenen Verständnis des Rechtsbegriffs “dieselbe Krankheit” weiter medizinisch zu ermitteln, ist nicht hinreichend erkennbar. Zu der Frage eines möglichen Blockfristbeginns bereits am 10. Februar 1992 hat sich das LSG zudem in den Entscheidungsgründen geäußert. Dass das LSG anscheinend mit Rücksicht auf eine erst in der mündlichen Verhandlung am 3. April 2001 geltend gemachte wirbelsäulenbedingte Arbeitsunfähigkeit im Dezember 1993 Anlass sah, ihn auf die Möglichkeit der Auferlegung von Mutwillenskosten hinzuweisen, kann ebenfalls keinen Verfahrensfehler begründen. Ein solcher Mangel ist schon deshalb nicht erkennbar, weil es zu einer solchen gerichtlichen Entscheidung nicht gekommen ist, das LSG anschließend weiter ermittelt sowie in einem Richterbrief vom 13. September 2001 und im angefochtenen Urteil Ausführungen zu einer möglicherweise bereits am 10. Februar 1992 beginnenden ersten Blockfrist gemacht hat; zudem ist nicht ersichtlich, dass sich ein in diesem Zusammenhang gemachter vermeintlicher Verfahrensfehler auf den Urteilsspruch des LSG ausgewirkt haben könnte. Auch von einer Überraschungsentscheidung kann angesichts der im Vorfeld des Urteils vom 18. September 2001 durch den Richterbrief vom 13. September 2001 offen gelegten weiteren Problematik sowie angesichts des Umstandes, dass der Kläger als Rechtsanwalt rechtskundig ist und auf den Richterbrief noch mit Schriftsatz (Fax) am Folgetag darauf erwidert hat, nicht die Rede sein.

    c) Geht man bei alledem davon aus – was auch das LSG für möglich erachtet hat –, dass entsprechend der Ansicht der Beklagten der erste maßgebliche Dreijahreszeitraum (Blockfrist) die Zeit vom 27. Februar 1996 bis zum 26. Februar 1999 war, könnte die Revision auf der Grundlage der tatsächlichen Feststellungen des LSG keinen Erfolg haben. Denn in diesem Zeitraum hätte der Kläger für 78 Wochen bis zum 25. August 1997 zumindest teilweise Krankengeld wegen des Wirbelsäulenleidens, teilweise wegen dieses Leidens und dazu hinzugetretener Krankheiten und schließlich allein wegen der hinzugetretenen Leiden bezogen; daher könnte er bei erneutem Aufbrechen des Wirbelsäulenleidens erst wieder frühestens vom 27. Februar 1999 an Krankengeld erhalten, nicht aber – wie hier begehrt – bereits vom 5. Februar 1998 an. Nach § 48 Abs 1 Satz 2 SGB V verlängerte sich die Leistungsdauer von höchstens 78 Wochen innerhalb der Blockfrist durch die zum Wirbelsäulenleiden hinzutretenden weiteren Leiden nämlich nicht, auch wenn sie schließlich allein die Arbeitsunfähigkeit bedingten. Ob eine hinzugetretene Krankheit allein oder nur zusammen mit der ersten Krankheit Arbeitsunfähigkeit herbeiführt, ist dabei unerheblich (vgl BSGE 71, 290, 292 = SozR 3-2500 § 48 Nr 3 S 14).

    d) Das LSG hat sein Urteil indessen unter Berücksichtigung des Vortrags des Klägers im Berufungsverfahren zugleich mit der alternativen Erwägung begründet, dass das Klagebegehren mit Rücksicht auf § 48 Abs 2 SGB V auch dann keinen Erfolg haben könne, wenn man von einem erstmaligen Auftreten des Wirbelsäulenleidens schon im Februar 1992 ausgehe. Die in diesem Zusammenhang gegebene Begründung des LSG für eine auch dann allein in Betracht kommende Klageabweisung hält einer revisionsgerichtlichen Überprüfung indessen nicht Stand. Das LSG hat diese nach dem erkennbaren Sach- und Streitstand nahe liegende Sachverhaltsalternative ausdrücklich nicht verworfen, sondern ebenso für möglich gehalten, dass das Wirbelsäulenleiden des Klägers bereits erstmals am 10. Februar 1992 aufgetreten ist. Ausgehend von einem solchen Sachverhalt wäre die erste Blockfrist dann vom 10. Februar 1992 bis 9. Februar 1995 gelaufen, eine daran anschließende zweite Blockfrist vom 10. Februar 1995 bis 9. Februar 1998 sowie schließlich eine dritte Blockfrist am 10. Februar 1998 in Gang gesetzt worden. Die Richtigkeit der Auffassung des Klägers unterstellt, wäre dann zwar auch nicht (wie begehrt) bereits vom 5. Februar 1998 an ein erneuter Leistungsanspruch möglich gewesen, jedoch immerhin vom 10. Februar 1998 an. Allerdings mussten am 10. Februar 1998 – anders als es das LSG stillschweigend angenommen hat – nicht die anspruchseinschränkenden Voraussetzungen des § 48 Abs 2 SGB V erfüllt sein, weil diese nur gelten, wenn der Versicherte “im letzten Dreijahreszeitraum wegen derselben Krankheit für 78 Wochen Krankengeld bezogen” hatte. Das war nach den für den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) bei dem Kläger im dann maßgeblichen zweiten Dreijahreszeitraum vom 10. Februar 1995 bis 9. Februar 1998 nicht der Fall. Wie das LSG angenommen hat, bestand das Wirbelsäulenleiden nämlich nur vom 26. Februar 1996 an und verursachte ab März/April 1996 die Arbeitsunfähigkeit allein. Dieser Zustand hielt nach den Ausführungen im Urteil indessen in der Folgezeit nicht durchgehend an, sondern nur “bis ca Juni 1996” bzw für “mehrere Monate”; im Anschluss daran traten andere Erkrankungen, nämlich labiler Bluthochdruck bei Adipositas mit Diabetes mellitus, zeitweilige Migräneattacken, reaktiver Verstimmungszustand bzw psycho-physischer Versagenszustand schließlich gegenüber den Wirbelsäulenbeschwerden in den Vordergrund und bedingten die Arbeitsunfähigkeit schließlich bis August 1997 allein. Aus alledem ergibt sich, dass die Höchstdauer des Krankengeldanspruchs im zweiten Dreijahreszeitraum Krankengeld nicht allein wegen “derselben Krankheit” ausgeschöpft wurde, sondern (mit Rücksicht auf § 48 Abs 1 Satz 2 SGB V) wegen der ursprünglichen und der hinzugetretenen weiteren Krankheiten. Anders als es das LSG unterstellt hat, darf der Rechtsbegriff “dieselbe Krankheit” in § 48 Abs 2 SGB V nicht gleichgesetzt werden mit den Voraussetzungen der in § 48 Abs 1 Satz 2 SGB V enthaltenen Grenze für die Höchstdauer des Krankengeldanspruchs. Der Wortlaut des § 48 Abs 2 SGB V gibt nichts dafür her, dass hier die Begrenzung der Leistungsdauer nach § 48 Abs 1 Satz 2 SGB V für Ansprüche in Bezug auf die erste Krankheit und die zu dieser hinzugetretenen Krankheiten in gleicher Weise auch bei der Anwendung des Abs 2 gilt. Die besonderen Voraussetzungen, an die § 48 Abs 2 SGB V die erneute Krankengeldgewährung wegen derselben Krankheit in einer neuen Blockfrist knüpft, greifen vielmehr ausdrücklich nur ein, wenn im Dreijahreszeitraum zuvor “wegen derselben Krankheit” für 78 Wochen Krankengeld bezogen wurde, eine Verweisung auf Abs 1 Satz 2 erfolgt nicht. Beruhte – wie hier – die Arbeitsunfähigkeit daher nur zeitweise auf derselben Krankheit und während der übrigen Zeit auf einer oder mehreren hinzugetretenen Krankheit(en), so wird der Leistungsanspruch dadurch zwar gleichwohl nach § 48 Abs 1 Satz 2 SGB V erschöpft. Für die Anwendung des § 48 Abs 2 SGB V ist in einem solchen Fall dagegen kein Raum, so dass ohne dessen besondere Voraussetzungen ein neuer Krankengeldanspruch entsteht, wenn die ursprüngliche Krankheit oder eine der hinzugetretenen Krankheiten den Versicherten in einer späteren Blockfrist weiterhin oder erneut arbeitsunfähig machen. Für den Fall, dass die Arbeitsunfähigkeit in dem neuen Dreijahreszeitraum nicht – wie beim Kläger – wieder durch die Ausgangserkrankung, sondern durch eine hinzugetretene Krankheit verursacht wird, hat der Senat die Frage bereits in diesem Sinne entschieden (Urteil vom 8. Dezember 1992 – 1 RK 8/92 = BSGE 71, 290, 292 f = SozR 3-2500 § 48 Nr 3 S 15 f; dem Urteil folgend zB: Marschner in GK-SGB V, § 48 SGB V RdNr 25; Kummer in: Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1 Krankenversicherungsrecht, § 23 RdNr 117; Geyer/Knorr/Krasney, aaO, § 48 SGB V RdNr 16 aE; Vay in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, § 48 SGB V RdNr 19, Stand: Januar 2001 ≪unter Aufgabe der gegenteiligen, noch in der Vorbearbeitung vertretenen Ansicht≫; Didong, SGb 1992, 394, 395). An dieser Rechtsprechung hält der Senat fest. Gesichtspunkte, die es rechtfertigen könnten, den vorliegenden Fall des Wiederauftretens der Ursprungserkrankung anders zu beurteilen, sind nicht ersichtlich.

  • Da nach alledem auf der Grundlage des vom LSG alternativ für möglich gehaltenen Sachverhalts ein Krankengeldanspruch des Klägers zumindest vom 10. Februar 1998 bis 30. April 1998 in Betracht kommt, durfte das Berufungsgericht nicht offen lassen, ob für den Beginn der Blockfristen auf den 10. Februar 1992 oder den 27. Februar 1996 abzustellen ist. Das LSG muss daher Feststellungen über das Auftreten von Arbeitsunfähigkeit bedingenden Wirbelsäulenbeschwerden schon im Februar 1992 nachholen und das Vorliegen der sonstigen Anspruchsvoraussetzungen für den Krankengeldanspruch ab 10. Februar 1998 nach § 48 Abs 1 SGB V klären. Bezüglich des Krankengeldanspruchs vom 5. bis 9. Februar 1998 ist die Revision demgegenüber nach den obigen Ausführungen zurückzuweisen.
  • Die Entscheidung über die Kosten des Revisionsverfahrens bleibt dem LSG vorbehalten.
 

Fundstellen

SGb 2005, 333

SozSi 2006, 144

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