Bonusregelung Zahnersatz / 1 Bonushöhe

1.1 Bonus 10 %

Für die eigenen Bemühungen des Versicherten zur Gesunderhaltung seiner Zähne erhöht sich der jeweilige Festzuschuss zum Zahnersatz um 10 % der Kosten der Regelversorgung. Dieser Bonus wird nur dann gewährt, wenn der Versicherte

  • für eine regelmäßige Zahnpflege gesorgt hat und
  • sich in den letzten 5 Jahren vor Behandlungsbeginn wenigstens 1x jährlich zahnärztlich hat untersuchen lassen.

Patienten, die älter als 18 Jahre sind, sollen nach der Bonusregelung wenigstens 1x in jedem Jahr zu einer Untersuchung beim Zahnarzt gewesen sein.

Für Versicherte, die mindestens 6 Jahre alt sind, aber das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, ist die speziell für sie vorgesehene Untersuchung zur Krankheitsverhütung sogar in jedem Kalenderhalbjahr nötig, um diesen Bonus von 10 % zu erhalten. Für diesen Personenkreis gibt es ein spezielles Vorsorge-Programm, das unterschiedliche Aktivitäten zur Verhütung von Zahnerkrankungen beinhaltet. Dieses Programm heißt "Individualprophylaxe" und erfordert von den Kindern und Jugendlichen 2x im Jahr einen Besuch beim Zahnarzt. Näheres dazu ist in § 22 SGB V und den Individualprophylaxe-Richtlinien (IndProphR) geregelt.

1.2 Bonus 15 %

Der Bonus erhöht sich auf 15 % der Kosten der Regelversorgung, wenn die in vorab genannten Untersuchungen in den letzten 10 Kalenderjahren ohne Unterbrechung in Anspruch genommen wurden und außerdem eine regelmäßige Pflege der Zähne bescheinigt wird.

 
Wichtig

Eine fehlende Untersuchung

Fehlt eine einzige dieser hier genannten weiteren Untersuchungen (also in den Jahren 6 bis 10 vor der aktuellen Zahnersatzversorgung), so kann die Krankenkasse in begründeten Ausnahmefällen trotzdem den Bonus von 15 % gewähren. Dies kann z. B. in Fällen eines länger andauernden Auslandsaufenthalts oder aufgrund einer akuten, schweren Erkrankung geltend gemacht werden, die das Versäumen nachvollziehbar erscheinen lassen. Ein entsprechender Nachweis ist der Krankenkasse vorzulegen.[1]

Es gilt zu beachten, dass sich diese Regelung aufgrund des ausdrücklichen Bezugs auf § 55 Abs. 1 Satz 5 SGB V ausschließlich auf die zusätzliche Erhöhung der Festzuschüsse um weitere 5 % bezieht. Sollte die Zahnvorsorgeuntersuchung also in den letzten 5 Kalenderjahren vor Behandlungsbeginn versäumt worden sein, ist eine Erhöhung der Festzuschüsse ausgeschlossen. Folglich kann das Versäumen einer Zahnvorsorgeuntersuchung in den letzten 10 Jahren erst folgenlos bleiben, sofern für die letzten 5 Kalenderjahre vor Behandlungsbeginn ein lückenloser Nachweis erbracht werden kann.

 
Praxis-Beispiel

Ermittlung der Bonushöhe

Die Kosten einer Regelversorgung mit einer Einzelkrone betragen 321,35 EUR.

Der Festzuschuss, den jeder Versicherte für diese Versorgung erhält, beträgt 60 % der Regelversorgung, hier also 192,81 EUR.

Mit Bonus (+ 10 %) beträgt der Zuschuss 70 % der Regelversorgung, also 224,95 EUR.

Mit erweitertem Bonus (+ 15 %) sogar 75 % der Regelversorgung, also 241,01 EUR.

1.3 Totalprothesenträger

Auch Träger von Totalprothesen müssen regelmäßig den Zahnarzt aufsuchen. So kann eine Erkrankung der Mundschleimhaut frühzeitig erkannt und die Funktion der Prothese überprüft werden.

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