Behandlungsfehler / 6 Unterstützung durch die Krankenkasse

Die Krankenkassen sollen Versicherte bei Behandlungsfehlern unterstützen.[1] Voraussetzung ist jedoch, dass der Behandlungsfehler bei der Inanspruchnahme einer Leistung der Krankenkasse eingetreten ist. Dies ist nicht der Fall, wenn die Leistung von einem anderen Sozialleistungsträger erbracht worden ist. Die Krankenkasse unterstützt Versicherte bei Behandlungsfehlern aufgrund einer Ermessensentscheidung.[2]

 
Hinweis

Ermessen

Den Krankenkassen steht nur ein eingeschränktes Ermessen zu. Der Versicherte ist bei Behandlungsfehlern zu unterstützen, wenn nicht besondere Gründe dagegen sprechen.

Im Rahmen der Unterstützung führt die Krankenkasse weder den Prozess für den Versicherten noch beteiligt sie sich an den Kosten. Es spricht allerdings nichts dagegen, wenn die Krankenkasse in einem Verfahren, in dem sie übergegangene Schadensersatzansprüche geltend macht, auch die Interessen des Versicherten vertritt.

Die Krankenkasse ist berechtigt, Informationen zu geben, die Versicherten die Beweisführung beim Nachweis eines Behandlungsfehlers erleichtern. Zu diesen Informationen gehören u. a.

  • Diagnose und Therapie,
  • vorliegende Gutachten, z. B. des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse, und
  • Erkenntnisse aus der Verfolgung eigener Schadenersatzansprüche nach § 116 SGB X.

Die Unterstützung umfasst insbesondere

  • die Prüfung der von den Versicherten vorgelegten Unterlagen auf Vollständigkeit und Plausibilität,
  • die Anforderung weiterer Unterlagen bei den Leistungserbringern,
  • die Veranlassung einer sozialmedizinischen Begutachtung durch den MDK nach § 275 Abs. 3 Nr. 4 SGB V sowie
  • eine abschließende Gesamtbewertung aller vorliegenden Unterlagen.

Die Aufzählung ist nicht abschließend und räumt der Krankenkasse Ermessen bei der Auswahl der unterstützenden Maßnahme ein. Mit einer abschließenden Gesamtbewertung unter Einbeziehung aller vorliegenden Unterlagen sowie des Ergebnisses einer Begutachtung durch den MDK können den Versicherten die für eine Rechtsverfolgung wichtigen Informationen zugänglich gemacht werden.

 
Hinweis

Schmerzensgeld

Die Unterstützung des Versicherten bei Behandlungsfehlern beschränkt sich auf die Schadenersatzansprüche, die nicht nach § 116 SGB X auf die Krankenkasse übergegangen sind (z. B. Schmerzensgeldforderungen nach § 253 BGB).

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