Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit (AU) / 6 Mitteilungspflichten des Medizinischen Dienstes nach § 277 SGB V

Grundsätzlich liegt die rechtsverbindliche Benachrichtigung der oder des Versicherten über das Ergebnis einer gutachtlichen Stellungnahme oder Begutachtung, wenn sie mit einer Leistungsentscheidung verbunden ist, im Zuständigkeitsbereich der Krankenkasse.

"Der Medizinische Dienst hat der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis mitzuteilen." (Mitteilungspflichten § 277 Abs. 1 Satz 1 SGB V)

Das Ergebnis der Begutachtung wird um die wesentlichen Gründe ergänzt. In einer zusammengefassten verständlichen Darstellung erfolgt ein Abgleich von Leistungsvermögen und Anforderungsprofil und der daraus resultierenden sozialmedizinischen Beurteilung als Grundlage für den Leistungsentscheid für die Krankenkasse.

''Der Medizinische Dienst ist befugt und in dem Fall, dass das Ergebnis seiner Begutachtung von der Verordnung, der Einordnung der erbrachten Leistung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung oder der Abrechnung der Leistung mit der Krankenkasse durch den Leistungserbringer abweicht, verpflichtet, diesem Leistungserbringer das Ergebnis seiner Begutachtung mitzuteilen. (…)

Fordern Leistungserbringer mit Einwilligung der Versicherten die wesentlichen Gründe für das Ergebnis der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst an, ist der Medizinische Dienst zur Übermittlung dieser Gründe verpflichtet.'' (§ 277 Abs.1 Satz 2 und 3 SGB V)

Weitere Regelungen in Bundesmantelverträgen bleiben unberührt.

Die Umsetzung der oben genannten gesetzlichen Regelungen erfordert eine klare Trennung der Textabschnitte "Ergebnis der Begutachtung" und "Wesentliche Gründe für dieses Ergebnis".

Werden mehrere Fragen gestellt und beantwortet, so wird im Text dieser Abschnitte auf alle diese Fragen inhaltlich eingegangen. Hierbei ist es möglich, dass durch die Beantwortung einer Frage weitere Aspekte bereits mitbeantwortet werden. Andererseits wird beim Vorliegen der medizinischen Voraussetzung des § 51 SGB V dieses Ergebnis auch ohne eine ausdrückliche Fragestellung mitgeteilt.

In dem Abschnitt "Wesentliche Gründe für dieses Ergebnis" sind jeweils die notwendigen Angaben zu:

• den Befunden und ggf. auch Symptomen, die der gutachterlichen Leistungseinschätzung zu Grunde gelegt werden,
• der maßgeblichen Bezugstätigkeit,
• Auswirkungen der Krankheitsfolgen auf die Bezugstätigkeit (Abgleich),
• ggf. weiteren Informationen, die die Krankenkasse für den Leistungsentscheid benötigt (z. B. warum die empfohlene Maßnahme geeignet ist, die AU zu überwinden)

zu treffen.

Bei gutachtlichen Stellungnahmen zur Frage der erheblichen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit werden die Inhalte, die das BSG für ein Gutachten nach § 51 SGB V fordert, alle in dem Abschnitt "wesentliche Gründe für dieses Ergebnis" ausgeführt.

Untergliedert in die Standardfragen der Krankenkasse beim Begutachtungsanlass Arbeitsunfähigkeit werden nachfolgend Hinweise gegeben, was unter "Ergebnis der Begutachtung" zu verstehen ist. Bei diesem Begutachtungsanlass gehört i. d. R. auch eine Einschätzung zur Dauer der AU und zur Prognose in das Ergebnis.

Darüber hinaus gilt:

• "Sicherung des Behandlungserfolges"

Ergebnis: Hier sind Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit aufzuführen. Hinweise zu Beginn und Dauer dieser Maßnahmen sind möglich.

• "Medizinische Voraussetzungen zur Anwendung des § 51 SGB V, Notwendigkeit von Leistungen zur Rehabilitation"

Ergebnis: Hier ist darzustellen, ob eine erhebliche Gefährdung oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit vorliegt. Liegt eine Minderung der Erwerbsfähigkeit vor, sind Aussagen zum Restleistungsvermögen zu treffen. Bei Vorliegen der medizinischen Voraussetzungen des § 51 SGB V, sind auch Empfehlungen zu Leistungen zur Teilhabe oder sonstige Empfehlungen erforderlich. Auch eine Aussage, dass diese Frage aufgrund des aktuellen Kenntnisstands nicht beantwortbar ist, ist möglich.

• "Zusammenhang mit früheren AU-Zeiten"

Ergebnis: Hier ist eine Aussage zu treffen, ob in unterschiedlichen Zeitabschnitten "Dieselbe Krankheit" oder eine "Hinzugetretene Krankheit" die AU begründet hat. Im Einzelfall ist ein Hinweis erforderlich, dass für einen bestimmten Zeitraum nur unzureichende Informationen vorliegen.

• "Fragen zum Leistungsbild"

Ergebnis: Hier ist das Leistungsvermögen positiv und negativ darzustellen. Ist das Leistungsvermögen für das maßgebliche Anforderungsprofil ausreichend, genügt die Bestätigung der Arbeitsfähigkeit.

• "Dauer der AU – Zweifel der Krankenkasse"

Ergebnis: Hier ist eine Aussage zur Dauer der AU zu treffen. Ist von einer Arbeitsfähigkeit innerhalb von 14 Tagen auszugehen, ist der letzte Tag der AU anzugeben.

• "AU – Zweifel des Arbeitgebers"

Ergebnis: Hier ist eine Aussage zur Dauer der AU zu treffen. Ist von einer Arbeitsfähigkeit innerhalb von 14 Tagen auszugehen, ist der letzte Tag der AU anzugeben.

• "Arbeitsunfähigkeit bei ALG II"

Ergebnis: Hierbei ist eine Aussage zur AU Dauer zu treffen, wobei der Beurteilungsmaßstab der tatsächlichen Anforderung, die vom J...