BE v. 22.02.2000: Leistungsrecht / TOP 4 Ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten

hier: Zuschuss für chronisch kranke Kleinkinder

Sachstand:

Ab 01.01.2000 kann die Krankenkasse durch Satzungsregelung den Zuschuss zu ambulanten Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten für chronisch kranke Kleinkinder auf bis zu 30,00 DM täglich erhöhen – vgl. § 23 Abs. 2 Satz 3 SGB V.

Im Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 21.12.1999 – vgl. Abschnitt 6.3 – wurde darauf hingewiesen, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen den Begriff "chronisch kranke Kleinkinder" noch näher erläutern.

In der Besprechung zum Gemeinsamen Rundschreiben am 13.12.1999 bestand Übereinstimmung, vor der nächsten Sitzung der Reha-Referenten am 22.02.2000 eine verbandsinterinterne Abstimmung auf der Grundlage der nachfolgenden Definitionen vorzunehmen. Ausserdem wurde es für erforderlich gehalten, sich über die Möglichkeiten der Kostenübernahme für notwendige Begleitpersonen abzustimmen.

Definition "Kleinkinder"

Das Alter der Kleinkinder, für die die Satzungsregelung gelten soll, hat der Gesetzgeber nicht definiert. Es ist daher eine Altersabgrenzung zu Säuglingen und Kindern, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, vorzunehmen.

Vorschlag: "Kleinkinder sind Kinder, die das 1. Lebensjahr vollendet und das 6. Lebensjahr noch nicht vollendet haben."

Hinweis: Bei den Kinderuntersuchungen gem. § 26 SGB V wird zwischen Leistungen für Kinder, die das 6. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, und Kindern nach Vollendung des 10. Lebensjahres unterschieden.

Definition "chronisch krank"

Das Vorliegen einer Dauerbehandlung, die auf eine chronische Krankheit hindeutet, wurde im Gemeinsamen Rundschreiben vom 21.12.1998 – vgl. § 62 SGB V – Abschnitt 9.2 – wie folgt definiert:

Eine Dauerbehandlung liegt vor, wenn mindestens 1 Jahr lang ärztliche Behandlung, andere medizinische Behandlung oder ärztliche Überwachung einer Krankheit oder Therapie durchgeführt wurde und auch zukünftig notwendig ist, die regelmäßige – wenigstens einmal im Quartal stattfindende – Kontakte zwischen Patient und Arzt erfordert, um eine ausreichende "Beherrschung" der vorliegenden Erkrankung zu sichern. Die Dauerbehandlung beginnt mit der ersten ärztlichen Behandlung der Krankheit. ...

Das Vorliegen einer Dauerbehandlung ist durch einen entsprechenden Nachweis des behandelnden Arztes unter Angabe ihres Beginns und der "Grunderkrankung" darzulegen (Muster 55).

Zu den chronischen Krankheitsbildern bei Kleinkindern können insbesondere Asthma bronchiale, Allergien, Mucoviscidose und Neurodermitis zählen.

Kostenübernahme für Begleitperson

Auf Grund des Alters der Kleinkinder kann eine ambulante Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten nur in Begleitung Erwachsener durchgeführt werden.

Ohne die Übernahme der Kosten für die Begleitperson könnte die medizinisch notwendige Vorsorgeleistung für das chronisch kranke Kleinkind scheitern. Daher sind die Kosten der Begleitperson, z. B. Reisekosten, Unterbringung, Verpflegung (begrenzt auf die Sätze gem. Bundesreisekostengesetz), ggf. Verdienstausfall, als Nebenkosten der Hauptleistung Kurärztliche Behandlung, Versorgung mit Arznei, Heil- und Hilfsmitteln und Zuschuss zu den übrigen Kosten der ambulanten Vorsorgeleistung zusätzlich von der Krankenkasse zu tragen.

In diesem Zusammenhang wird auf das unter Beteiligung von Experten erstellte "Gemeinsame Rahmenkonzept für die Durchführung stationärer medizinischer Maßnahmen der Vorsorge und Rehabilitation für Kinder und Jugendliche vom 15.08.1998" (BAR) hingewiesen. Danach ist die stationäre Durchführung der Vorsorge (und Rehabilitation) bei Kindern und Jugendlichen grundsätzlich das Mittel der Wahl.

Besprechungsergebnis:

Die Reha-ReferentInnen verständigen sich auf die folgende Definition "chronisch kranke Kleinkinder":

"Kleinkinder sind Kinder, die das 1. Lebensjahr vollendet und das 6. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Diese sind als chronisch krank anzusehen, wenn sie sich in ärztlicher Dauerbehandlung befinden. Eine Dauerbehandlung liegt vor, wenn mindestens 1 Jahr lang ärztliche Behandlung, andere medizinische Behandlung oder ärztliche Überwachung einer Krankheit oder Therapie durchgeführt wurden und auch zukünftig notwendig sind, die regelmäßige – wenigstens einmal im Quartal stattfindende – Kontakte zwischen Patient und Arzt erfordern, um eine ausreichende "Beherrschung" der vorliegenden Erkrankung (Beschwerdearmut) zu sichern. Die Dauerbehandlung beginnt mit der ersten ärztlichen Behandlung der Krankheit. Das Vorliegen einer Dauerbehandlung ist durch einen entsprechenden Nachweis des behandelnden Arztes unter Angabe ihres Beginns und der "Grunderkrankung" darzulegen (Muster 55).""

Zu den chronischen Krankheitsbildern bei Kleinkindern können insbesondere Asthma bronchiale, Allergien, Mucoviscidose und Neurodermitis zählen.

Es wird darauf hingewiesen, dass das Muster 55 im Hinblick auf die Neuregelung in § 23 Abs. 2 Satz 3 SGB V redaktionell zu überarbeiten ist. Die Aussagen in den MDK-Begutachtungsrichtlinien Vor...