TOP 1 Zahnersatz (Verlust Knochensubstanz) [Titel red. gekürzt]

Leistungsumfang für Zahnersatz bei einer notwendigen Versorgung wegen Verlust von größeren Knochensubstanzen (insbesondere bei einer Tumor-Therapie)

Sachstand:

Wird infolge einer Tumor-Therapie die Versorgung mit Zahnersatz erforderlich, handelte es sich nach früherer Auffassung der Spitzenverbände der Krankenkassen (vgl. Besprechungsergebnis vom 15./16. August 1990) dabei um eine Teilmaßnahme der ärztlichen, zahnärztlichen bzw. kieferchirurgischen Gesamtbehandlung, wenn der Zahnersatz z. B. zum Ausgleich größerer Hohlräume im Kieferbereich oder im Zusammenhang mit größeren Kieferdefekten erforderlich ist. Die Kosten für die im Rahmen der Gesamtbehandlung notwendige zahnprothetische Versorgung seien von der Krankenkasse vollständig zu übernehmen.

Aufgrund der leistungsrechtlichen Änderungen des Beitragsentlastungsgesetzes (BeitrEntlG) wurde dieses Besprechungsergebnis jedoch wieder aufgehoben (vgl. Besprechungsergebnis der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 11./12. November 1996, Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu leistungsrechtlichen Vorschriften des BeitrEntlG vom 20. November 1996, Ziffer 6.5 zu § 30 SGB V). Durch das BeitrEntlG wurde u. a. § 30 SGB V (Kostenerstattung durch Festzuschüsse bei Zahnersatz) geändert. Nach § 30 Abs. 2 SGB V in der bis 31. Dezember 1998 gültigen Fassung bestand für nach dem 31. Dezember 1978 geborene Versicherte, wenn die Versorgung mit Zahnersatz u. a. durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist, lediglich Anspruch auf einen Festzuschuß (und nicht auf volle Kostenübernahme). Mit Einführung dieser gesetzlichen Regelung sahen die Spitzenverbände aus Gleichbehandlungsgründen keinen Raum mehr für die Aufrechterhaltung des Besprechungsergebnisses vom 15./16. August 1990.

Ebenfalls durch das BeitrEntlG wurde § 28 Abs. 2 SGB V geändert. Nach Satz 9 dieser – auch über den 31. Dezember 1998 hinaus geltenden – Vorschrift kann der Bundesausschuß der Zahnärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle festlegen, in denen die Krankenkasse implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen der medizinischen Gesamtbehandlung übernimmt.

Der Bundesausschuß der Zahnärzte und Krankenkassen hat in den Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung i. d. F. vom 24. Juli 1998 seltene Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle festgelegt, in denen der Anspruch auf implantologische Leistungen einschließlich der Epithesen und/oder der Suprakonstruktionen (implantatgetragener Zahnersatz) im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V als Sachleistung besteht. Voraussetzung ist dabei, daß eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist.

Aus der Praxis wurde die Frage gestellt, wie im Hinblick auf die Kostenübernahme von Zahnersatz zu verfahren ist, wenn für die in den o. a. Richtlinien aufgeführten "besonders schweren Fälle" wegen des Verlustes größerer Knochensubstanzen kein Implantat gesetzt werden kann.

Besprechungsergebnis:

Sollten bei einer notwendigen Versorgung ausschließlich in Fällen der Nr. 29 Buchst. a) der Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung i. d. F. vom 24. Juli 1998 (Behandlungs-Richtlinien) – insbesondere nach einer Tumor-Therapie – die Voraussetzungen entsprechend der dortigen Ausnahmeindikationen vorliegen, aber ein Implantat als Träger des Zahnersatzes ausscheiden, weil dieses wegen des Verlustes größerer Knochensubstanzen nicht gesetzt werden kann, kommt nach Auffassung der Spitzenverbände der Krankenkassen eine Übernahme der Kosten für den Zahnersatz als Teilmaßnahme der ärztlichen, zahnärztlichen und kieferchirurgischen Gesamtbehandlung in voller Höhe in Betracht.

TOP 2 Lebendspende bei Organtransplantation

Kostenübernahme der Aufwendungen für den Organspender

Sachstand:

Am 1. Dezember 1997 ist das Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen (TransplantationsgesetzTPG) vom 05.11.1997 in Kraft getreten (Bundesgesetzblatt 1997, Teil I Nr. 74, Seite 2631 ff.).

Das Gesetz behandelt die Spende und die Entnahme von menschlichen Organen, Organteilen oder Geweben, um diese auf andere Menschen zu übertragen. Außerdem trifft es Regelungen zur Übertragung der Organe einschließlich der Vorbereitung dieser Maßnahmen. Ferner definiert es das Verbot des Handels mit menschlichen Organen. Das TPG gilt nicht für Blut und Knochenmark sowie embryonale und fetale Organe und Gewebe.

Nach § 8 TPG ist die Entnahme von Organen einer lebenden Person nur zulässig, wenn die Person volljährig und einwilligungsfähig ist. Weitere Voraussetzung ist, daß eine entsprechende Aufklärung stattgefunden und der Spender in die Entnahme eingewilligt hat. Ferner muß nach ärztlicher Beurteilung eine Eignung als Spender gegeben sein. Di...

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