BE v. 19.03.2019: Leistungsrecht / TOP 1 § 60 SGB V - Fahrkosten;

hier: Notwendigkeit einer Verordnung von Rettungsfahrten

Sachstand:

Nach § 60 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 und 3 SGB V übernehmen die Krankenkassen die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach § 133 SGB V, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V übernimmt die Krankenkasse die Fahrkosten in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 SGB V (gesetzliche Zuzahlung) ergebenden Betrages je Fahrt übersteigenden Betrages bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus. Die Kosten für Rettungsfahrten zum Krankenhaus werden auch dann übernommen, wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist. Als Fahrkosten wird bei Benutzung eines Krankenkraftwagens oder Rettungsfahrzeugs, wenn ein öffentliches Verkehrsmittel, ein Taxi oder ein Mietwagen nicht benutzt werden kann, der nach § 133 SGB V berechnungsfähige Betrag anerkannt (vgl. § 60 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und Abs. 3 Nr. 3 SGB V).

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in der Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V (Krankentransport-Richtlinie, KT-RL) die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten in der vertragsärztlichen Versorgung geregelt. Gemäß § 1 Abs. 1 KT-RL sind Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten nach § 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 7 SGB V von Vertrags(zahn)ärzten sowie von an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Psychologischen Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (im Folgenden als Vertragspsychotherapeuten bezeichnet) zu verordnen. Die Verordnung ist auf den jeweils vereinbarten Vordruck auszustellen. Inhalte der vom Vertrags(zahn)arzt sowie vom Vertragspsychotherapeuten auszustellenden Verordnung ergeben sich aus Anlage 1 der KT-RL. Sinn und Zweck der Verordnung ist es, anhand dieser die leistungsrechtlichen Voraussetzungen (insbesondere medizinische Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit der Beförderung) zu prüfen. Dazu soll die Verordnung vor der Beförderung ausgestellt werden. Nur in Ausnahmefällen, insbesondere in Notfällen, kann die Beförderung nachträglich verordnet werden. Von einem Notfall ist dann auszugehen, wenn sich der Versicherte in Lebensgefahr befindet oder schwere gesundheitliche Schäden zu befürchten sind, wenn er nicht unverzüglich die erforderliche medizinische Versorgung erhält (vgl. § 2 Abs. 2 KT-RL). In diesem Zusammenhang hat der G-BA in § 5 KT-RL Rettungsfahrten definiert und unter Berücksichtigung der leistungsrechtlichen Vorgaben nach § 60 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 3 Nr. 3 SGB V festgelegt, nach welchen Voraussetzungen die aufgeführten qualifizierten Rettungsmittel zu Lasten der GKV zum Einsatz gelangen können.

Die Kassen(zahn)ärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband vereinbaren in Bundesmantelverträgen Regelungen, insbesondere zu Vordrucken und Nachweisen (§ 87 Abs. 1 Satz 2 SGB V). In der vertragsärztlichen Versorgung sind die als Bestandteil (Anlagen) der Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung (Vordruckvereinbarung) beigefügten Muster zu verwenden, sofern sich aus der Vordruckvereinbarung nichts anderes ergibt (§ 1 Abs. 3 Bundesmantelvertrag – Ärzte [BMV-Ä] i. V. m. Anlage 2 - Vordruckvereinbarung, Abschnitt 1.1.1. Stand: 1.1.2019), was für das Muster 4 – soweit ersichtlich - nicht der Fall ist. Darüber hinaus gibt es die Möglichkeit der Blankoformularbedruckung, bei der der Vertragsarzt die Muster selbst erzeugt (Anlage 2a BMV-Ä). Beim Ausfüllen der Vordrucke sind die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) im Einvernehmen mit dem GKV-Spitzenverband herausgegebenen Erläuterungen zu beachten (Abschnitt 1.2.1 der Vordruckvereinbarung). In den Erläuterungen zur Vordruckvereinbarung wird unter Ziffer 1 ausgeführt, dass der Vertragsarzt nur solche Vordrucke verwenden darf, die ihm von seiner Kassenärztlichen Vereinigung oder von sonst autorisierten Stellen zur Verfügung gestellt worden sind. Unter Ziffer 3 wird weiterhin beschrieben, dass die Weitergabe von Vordrucken an Nichtvertragsärzte und andere Personen sowie die Verwendung in der Privatpraxis unstatthaft sind. Daneben ist im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-ZÄ) in § 20 geregelt, dass für die vertragszahnärztliche Versorgung die Vordrucke sowie die aus dem vertragsärztlichen Bereich anzuwendenden Muster gemäß Anlagen 14a und 14b BMV-ZÄ gelten. Welche Ärzte an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung teilnehmen dürfen, ist in den Vorschriften der §§ 95 ff. SGB V geregelt.

Gemäß § 75 Abs. 1b Satz 1 SGB V umfasst die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung nicht die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, soweit Landesrecht nichts anderes bestimmt.

Somit kann nicht davon ausgegangen werden, dass bei der notfallärztlichen Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes bzw. bei der Erbringung notfallärztlicher Leistungen durch Nichtvertragsärzte das Muster 4 zur Verordnung bzw. als Nachweis für die Notwendigkeit e...