TOP 1 Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung;

hier: Auslegungs- und Umsetzungsfragen zur obligatorischen Anschlussversicherung

Sachverhalt:

Am 1. August 2013 ist das Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15. Juli 2013 (BGBl I S. 2423) in Kraft getreten. Ein wesentliches Inhaltselement dieses Gesetzes ist die Einführung einer obligatorischen Anschlussversicherung im Status einer freiwilligen Mitgliedschaft (vgl. § 188 Abs. 4 SGB V). Über die sich hieraus ergebenden Auswirkungen hat der GKV-Spitzenverband mit Rundschreiben Nr. 2013/338 vom 31. Juli 2013 informiert. Aus den ersten praktischen Erfahrungen bei der Umsetzung dieser Regelung ergibt sich zusätzlicher Klarstellungsbedarf.

Ergebnis:

Zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsanwendung bei der Durchführung der obligatorischen Anschlussversicherung sind folgende Auslegungshinweise zu beachten:

1. Begründung der Anschlussversicherung bei fehlender Mitwirkung des Versicherten

Die obligatorische Anschlussversicherung kommt nach Beendigung einer Versicherungspflicht oder einer Familienversicherung für betroffene Personen kraft Gesetzes zustande, sofern sich nahtlos kein Tatbestand einer vorrangigen Versicherungspflicht anschließt, die Voraussetzungen für eine Familienversicherung nicht erfüllt sind oder kein nachgehender Leistungsanspruch mit einer sich anschließenden anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall besteht. Für die Prüfung dieser Voraussetzungen verfügt die Krankenkasse zum Teil über eigene Ermittlungsmöglichkeiten, die auf gesetzlich und untergesetzlich vorgeschriebenen Meldepflichten Dritter beruhen, und zum Teil ist sie auf die Mitwirkung des Betroffenen angewiesen.

Anders als bei der Begründung der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, die nach herrschender Auffassung bei fehlender Mitwirkung des Betroffenen bezüglich der Klärung einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall grundsätzlich nicht zustande kommen kann, wurde bei der Ausgestaltung der obligatorischen Anschlussversicherung die Beweislast umgekehrt. Die Nachweisführung für die der Anschlussversicherung entgegenstehenden Ausschlussgründe obliegt im Zweifelsfall dem Versicherten. Liegen der Krankenkasse aufgrund der fehlenden Mitwirkung des Versicherten keine Angaben oder Anhaltspunkte für eine vorrangige Absicherung im Krankheitsfall vor, hat sie die obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V durchzuführen. Für die Beitragsbemessung ist in diesen Fällen der fehlenden Mitwirkung § 6 Abs. 5 der Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler zu beachten.

2. Kein Erfordernis einer schriftlichen Beitrittserklärung

Während für den Beitritt zur freiwilligen Krankenversicherung nach § 188 Abs. 3 SGB V im Grundsatz ein Schriftformerfordernis gilt, stellt die Vorschrift des § 188 Abs. 4 SGB V zur obligatorischen Anschlussversicherung eine Spezialregelung dar, die den Regelungen der Absätze 1 bis 3 vorgeht (vgl. Gesetzesbegründung in Bundestags-Drucksache 17/13947, Seite 37). Danach bedarf es für das rechtswirksame Zustandekommen der obligatorischen Anschlussversicherung keiner Willenserklärung des Betroffenen; es kommt ausschließlich auf die Erfüllung der objektiven gesetzlichen Voraussetzungen an.

3. Rückabwicklung der Anschlussversicherung bei nachträglicher Kenntnis eines Ausschlusstatbestandes

Die obligatorische Anschlussversicherung nach der Beendigung einer Versicherungspflicht oder einer Familienversicherung ist nach § 188 Abs. 4 Satz 3 SGB V ausgeschlossen, wenn sich nahtlos ein Tatbestand einer vorrangigen Versicherungspflicht anschließt, die Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllt sind oder ein nachgehender Leistungsanspruch mit einer sich anschließenden anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall besteht. Sofern die Krankenkasse in Unkenntnis eines Ausschlusstatbestandes zunächst von der obligatorischen Anschlussversicherung ausgeht und erst nachträglich Kenntnis über die Unrichtigkeit der angenommenen Sachlage erlangt (z. B. weil der Versicherte seine Mitwirkung nachholt oder die zur Meldung verpflichtete Stelle eine Anmeldung verspätet abgibt), ist die Anschlussversicherung (eventuell mit einer bereits erfolgten Beitragsfestsetzung) rückabzuwickeln. Hierbei ist es unerheblich, zu welchem Zeitpunkt die Krankenkasse Kenntnis über das Vorliegen eines Ausschlusstatbestandes erlangt.

4. Nachgehender Leistungsanspruch als Ausschlusstatbestand

Ein nachgehender Leistungsanspruch für längstens einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger nach § 19 Abs. 2 oder 3 SGB V in Verbindung mit einer sich anschließenden anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall schließt die obligatorische Anschlussversicherung aus. Der nachgehende Leistungsanspruch erfüllt seine Funktion als Ausschlusstatbestand bereits in seiner potenziellen Ausprägung, d. h. unabhängig von der tatsächlichen Leistungsinanspruchnahme.

5. Keine Berücksichtigung von Mindestbindungsfristen bei einer rechtzeitigen Austrittserklärung

Im Falle einer rechtzeitigen Austrittserklärung im Sinne des § 188 Abs. 4 Satz 1 2. Halbsatz SGB V endet die Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung mit dem Wegfall der vorangegangenen Versicherungspflicht, unabhängig davon, ob die allgemeine Mindestbindung nach § 175 Abs. 4 Satz 1 SGB V oder die Mindestbindung nach § 53 Abs. 8 SGB V bei Teilnahme an einem Wahltarif erfüllt ist.

6. Austrittserklärung nach Ablauf von zwei Wochen

Nach der ausdrücklichen Formulie...

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