Bayerisches LSG Urteil vom 29.06.2006 - L 4 KR 237/03

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 11. September 2003 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Übernahme der restlichen Kosten für eine Brille.

Der 1942 geborene Kläger ist bei der Beklagten versichert (Familienversicherung); bei ihm liegt eine höhergradige Myopie vor (rechts -16,00 Dioptrien, links -8,25 Dioptrien). Er erhielt bis Ende 2001 Sozialhilfe.

Der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Augenarzt Dr. Z. verordnete mit Kassenrezept vom 13.01.2003 eine Fernbrille mit hochbrechendem Glas bei höhergradiger Myopie als Folgebrille (zwei Gläser). Am 03.02.2003 bescheinigte er für den Kläger in einem Attest zur Vorlage bei der Stadt N., dass der Kläger u. a. wegen höhergradiger Myopie und Astigmatismus ohne Brille orientierungslos und schwerbehindert sei.

Die Firma P. Optik (N.) erstellte am 14.01.2003 eine Rechnung über eine Fernbrille (Auftrag Nr. 1), in dem sie für die hochbrechenden Gläser einen Krankenkassenanteil von 61,36 Euro und eine Zuzahlung von 259,24 Euro sowie für die Superentspiegelung einen Krankenkassenanteil von 61,36 Euro und die Zuzahlung von 218,04 Euro angab. Der hierin enthaltene Auftrag Nr. 2 betraf einen Brillenvorhänger mit kontraststeigernden Sonnenschutzgläsern (Zuzahlung 159,20 Euro). Am 04.02.2003 erstellte sie einen Kostenvoranschlag für eine Fernbrille (Auftrag Nr. 1) mit hochbrechenden Gläsern und Superentspiegelung zu einem Gesamtpreis von 791,00 Euro und berechnete den Krankenkassenanteil mit 122,72 Euro sowie die Zuzahlung mit 668,28 Euro (einschließlich der Kosten für die Fassung in Höhe von 191,00 Euro); die aufgrund der ärztlichen Verordnung erforderliche Brille zum Ausgleich der Sehbehinderung könne im Rahmen der für diese Brillen festgesetzten Festbeträge nicht gefertigt werden. In diesem Kostenvoranschlag waren Gläser mit einem Brechungsindex von 1,8 enthalten.

Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 07.02.2003 unter Bezugnahme auf die hier einschlägigen Festbeträge eine volle Kostenübernahme ab. Die Kosten würden jeweils bis zum Festbetrag übernommen, der Kläger habe die Mehrkosten selbst zu tragen. Die Beklagte zahlte den Kassenanteil.

Der Kläger legte hiergegen am 18.02.2003 unter Beifügung eines Schreibens des Behindertenbeauftragten der Stadt N. vom 17.02.2003 Widerspruch ein; die Ausführungen im Bescheid seien rechtlich zutreffend, aber die Festbeträge für Brillengläser seien im vorliegenden Fall nicht so festgesetzt, um den Besonderheiten des Einzelfalles gerecht zu werden. Ohne Brille könne er nicht mehr seiner bisherigen stundenweisen Bürotätigkeit nachgehen.

Die Beklagte setzte am 04.04.2003 den Kassenanteil aufgrund der Festbeträge fest und wies mit Widerspruchsbescheid vom 08.05. 2003 den Widerspruch zurück. Sie habe dem Kläger in Höhe des entsprechenden Festbetrages für höherbrechende mineralische Einstärkengläser mit einem Brechungsindex von 1,7 eine Beteiligung an den Gesamtkosten in Höhe von 122,72 Euro angeboten. Bei der Versorgung mit Hilfsmitteln sei das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Ist für die Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfülle die Kasse ihre Leistungspflicht mit diesem Festbetrag. Brillengläser zählten zu den Hilfsmitteln, für die Festbeträge gelten. Nach den Hilfsmittelrichtlinien dürften entspiegelte Gläser nicht zu Lasten der Kasse verordnet bzw. abgerechnet werden. Außerdem sei in den Hilfsmittelrichtlinien bestimmt, dass hochbrechende mineralische Gläser zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur bei einer Myopie ab -15 Dioptrien und dann nur mit einem Brechungsindex bis maximal 1,7 verordnungsfähig sind. Danach habe der Kläger Anspruch auf Versorgung mit hochbrechenden mineralischen Gläsern mit einem Brechungsindex von 1,7. Das Bundesverfassungsgericht habe die Verfassungsmäßigkeit der gesetzlichen Regelungen über die Festsetzung von Festbeträgen bestätigt.

Der Kläger hat hiergegen am 21.05.2003 beim Sozialgericht Nürnberg (SG) Klage erhoben. Ohne die beiden hochbrechenden Brillengläser sei eine Erwerbstätigkeit nicht möglich, infolge der Erkrankungen und Behinderungen habe er einen GdB von 100. Die Versorgung mit zwei hochbrechenden Brillengläsern sei notwendig, da er nur so wenigstens einer geringfügigen Erwerbstätigkeit nachgehen könne. Die Beklagte habe die Kosten der Brillengläser in voller Höhe zu übernehmen.

Das SG hat mit Urteil vom 11.09.2003 die Klage abgewiesen. Der Anspruch auf Krankenbehandlung umfasse auch die Versorgung mit Hilfsmitteln und somit auch von Sehhilfen. Es sei unstreitig, dass der Kläger eine Sehhilfe benötigt und grundsätzlich einen Anspruch auf die Versorgung mit diesem Hilfsmittel hat. Unerheblich sei, dass die Berechnungen der Kassenanteile in der Rechnung und im Kostenvoranschlag voneinander abweichen, da der Kläger jedenfalls bereits keinen Sachleistungsanspruch auf die hochbrechenden Brillengläser mit der Entspiegelung habe. Die Verord...