Bayerisches LSG Urteil vom 16.03.2016 - L 12 KA 59/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Ausgestaltung. Disease Management Programm. Gestaltungsspielraum der Vertragspartner. Erfordernis einer Mindestpatientenzahl von 250 Patienten mit Diabetes mellitus (Typ 1 und/oder Typ 2

Leitsatz (amtlich)

1. Bei der Ausgestaltung von strukturierten Behandlungsprogrammen besteht für die Vertragspartner unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben ein weiter Gestaltungsspielraum.

2. Dieser Gestaltungsspielraum wird mit dem Erfordernis einer Mindestpatientenzahl von 250 Patienten mit Diabetes mellitus (Typ 1 und/oder Typ 2) für das Fortbestehen der Genehmigung als diabetologisch besonders qualifizierter Arzt gemäß dem DMP Plattformvertrag nicht überschritten.

Orientierungssatz

Die Vertragspartner verstoßen nicht gegen höherrangiges Recht, wenn sie das Fortbestehen der Genehmigung als diabetologisch besonders qualifizierter Arzt in einem DMP-Plattformvertrag und den dazugehörigen Diabetes-Vereinbarungen mit dem Erfordernis einer Mindestpatientenzahl (hier: 250 Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 oder 2) verbinden.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 29.11.2017; Aktenzeichen B 6 KA 32/16 R)

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 12.03.2014 wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger wendet sich gegen den Widerruf der Genehmigung zur Teilnahme an dem Diabetesplattformvertrag und an den Diabetesvereinbarungen. Der Kläger ist als Internist in A-Stadt niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Der Kläger hat mit Bescheid vom 15.12.2008 die Genehmigung zur Teilnahme am DMP-Vertrag Diabetes mellitus Typ 2 als koordinierender Arzt gemäß § 3 Abs. 2 in Verbindung mit Anlage 1 und diabetologisch besonders qualifizierter Vertragsarzt gemäß § 4 Abs. 2 in Verbindung mit Anlage 2 (Schwerpunktpraxis) und mit Bescheiden vom 23.03.2009 und 15.12.2010 die Genehmigung zur Teilnahme an der Diabetesvereinbarung zwischen der Beklagten und der AOK Bayern bzw. mit dem BKK-Landesverband, der Knappschaft, Vereinigten IKK, dem VDEK und der LKK als diabetologisch besonders qualifizierter Arzt erhalten. Die Beklagte hat mit Widerrufsbescheid vom 19.09.2011 zum einen die Genehmigung zur Teilnahme als diabetologisch besonders qualifizierter Arzt am DMP Diabetes mellitus Typ 2 mit Wirkung zum 01.10.2011 widerrufen, zum anderen zum gleichen Termin die Genehmigung zur Teilnahme als diabetologisch besonders qualifizierter Arzt an den Diabetesvereinbarungen (BKK, Knappschaft, Vereinigte IKK, VDEK, LKK und AOK) insoweit widerrufen, als sie die Betreuung von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 betrifft. Die Voraussetzungen zum Widerruf der Genehmigung zur Teilnahme als diabetologisch besonders qualifizierter Arzt am DMP Diabetes mellitus Typ 2 würden vorliegen (vgl. § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X). In den rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen hätten, sei eine wesentliche Änderung eingetreten. Der vom 01.09.2008 in der Fassung vom 25.03.2009 sei durch einen neuen vom 10.06.2010 mit Wirkung zum 01.07.2010 ersetzt worden. Die nach § 7 Abs. 6 vom 10.06.2010 vorgesehene Möglichkeit des Fortbestehens der bisher erteilten Genehmigungen würden nicht vorliegen, weil der Kläger nicht nachgewiesen habe, dass in dem Jahreszeitraum der Quartale 3/2010 bis 2/2011 durchschnittlich mindestens 250 GKV-Patienten mit einem Diabetes mellitus (Typ 1 und/oder Typ 2) pro Quartal behandelt worden seien. Deshalb sei die Genehmigung zu widerrufen. Die Voraussetzungen zum Widerruf der Genehmigung zur Teilnahme als diabetologisch besonders qualifizierter Arzt für die Betreuung von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 an den Diabetesvereinbarungen (BKK, Knappschaft, Vereinigte IKK, VDEK, LKK und AOK) würden ebenfalls vorliegen. In den rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass der Verwaltungsakte mit Dauerwirkung vorgelegen hätten, sei eine wesentliche Änderung insoweit eingetreten, als die bestehenden Diabetesvereinbarungen durch jeweils neue Diabetesvereinbarungen mit Wirkung vom 01.01.2010 ersetzt worden seien. Zwar würden die Diabetesvereinbarungen vorsehen, dass diejenigen Ärzte, die am 31.12.2010 über eine Genehmigung als diabetologisch besonders qualifizierter Arzt auf der Grundlage der bestehenden Diabetesvereinbarungen verfügt haben, diese behalten, soweit die entsprechende Genehmigung zur Teilnahme am DMP Diabetes mellitus Typ 1 bzw. am DMP Diabetes mellitus Typ 2 erteilt worden sei und Bestand habe. Die entsprechende Genehmigung für den Kläger sei aber mit diesem Bescheid widerrufen worden. Hiergegen hat der Kläger mit Schriftsatz vom 20.09.2011 Widerspruch eingelegt, weil die 2010 geänderten Verträge zahlreiche unzulässige Regelungen enthalten würden, z.B. seien Mindestzahlen kein zulässiges Qualitätskriterium, der Ausschluss von HzV-Patienten, Privatpatienten und Patienten mit sonstigem Diabetes aus der Fallzäh...