Arzneimittel

Zu den Arzneimitteln zählen alle Stoffe und Zubereitungen, die

  • durch Anwendung im oder am menschlichen (oder tierischen) Körper Krankheiten, Schäden und Beschwerden heilen, lindern oder verhüten sollen,
  • diagnostischen Zwecken dienen,
  • körpereigene Wirkstoffe ersetzen oder
  • den seelischen Zustand beeinflussen sollen.

Der Arzneimittelbegriff umfasst auch Mittel, die zur Anwendung im oder am menschlichen Körper bestimmt sind oder dazu dienen, Krankheitserreger abzuwehren. Keine Arzneimittel sind Lebensmittel, Kosmetika und Medizinprodukte.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Der Anspruch auf Arzneimittel ist in § 31 SGB V geregelt. Danach besteht auch Anspruch auf Verbandmittel, Harn- und Blutteststreifen. Die Zuzahlung ergibt sich aus § 61 Satz 1 SGB V.

Ein umfassender Ausschluss verschreibungsfreier Arzneimittel bestimmt § 34 Abs. 1 Sätze 1-5 SGB V. Ausnahmen davon sind in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über die Versorgung mit Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (AMR) enthalten.

Bei Bagatellerkrankungen nach § 34 Abs. 1 Satz 6 SGB V sind bestimmte verschreibungspflichtige Arzneimittel keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Auch Arzneimittel, bei welchen die Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, sind von der Versorgung ausgeschlossen (§ 34 Abs. 1 Sätze 7-9 SGB V).

Die Festbetragsregelungen enthält § 35 SGB V. Die Bewertung des Nutzens von Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen sowie die Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln ist in den §§ 35a, 35b SGB V geregelt. Der Anspruch auf Erstellung und Aushändigung eines Medikationsplans ist in § 31a SGB V enthalten.

1 Anspruch

Für Versicherte besteht ein gesetzlicher Anspruch auf die Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit diese nicht nach § 34 SGB V oder durch die Arzneimittelrichtlinien ausgeschlossen sind, und auf die Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen.

Als Arzneimittel gelten nur Mittel, die nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) als solche zugelassen, registriert oder durch Rechtsverordnung von der Zulassung oder Registrierung freigestellt sind.

2 Ausgeschlossene Arzneimittel

2.1 Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel

Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind grundsätzlich keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Dieser Ausschluss gilt nicht für versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) legt fest, welche ansonsten nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die aber zum Therapiestandard schwerwiegender Erkrankungen gehören, mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. Diese Liste dieser sog. OTC-Präparate ("over the counter") wird laufend aktualisiert.

2.2 Bagatell-Arzneimittel

Folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel sind nach § 34 Abs. 1 Satz 6 SGB V bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, von der Versorgung ausgeschlossen:

  • Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel, sofern es sich um geringfügige Gesundheitsstörungen handelt.
  • Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen, geschwürigen Erkrankungen der Mundhöhle und nach chirurgischen Eingriffen im Hals-, Nasen-, Ohrenbereich.
  • Abführmittel außer zur Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit Tumorleiden, Megacolon, Divertikulose, Divertikulitis, Mukoviszidose, neurogener Darmlähmung, vor diagnostischen Eingriffen, bei phosphatbindender Medikation bei chronischer Niereninsuffizienz, bei der Opiat- sowie Opioidtherapie und in der Terminalphase.
  • Arzneimittel gegen Reisekrankheit (unberührt bleibt die Anwendung gegen Erbrechen bei Tumortherapie und anderen Erkrankungen).

2.3 Lifestyle-Präparate

Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität sind gemäß § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V ausgeschlossen.

Dies sind Arzneimittel, deren Einsatz im Wesentlichen durch die private Lebensführung bedingt ist oder die aufgrund ihrer Zweckbestimmung insbesondere

  • nicht oder nicht ausschließlich zur Behandlung von Krankheiten dienen,
  • zur individuellen Bedürfnisbefriedigung oder zur Aufwertung des Selbstwertgefühls dienen,
  • zur Behandlung von Befunden angewandt werden, die lediglich Folge natürlicher Alterungsprozesse sind und deren Behandlung medizinisch nicht notwendig ist oder
  • zur Anwendung bei kosmetischen Befunden angewandt werden, deren Behandlung in der Regel medizinisch nicht notwendig ist.

Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der sexuellen Dysfunktionen, z. B. der erektilen Dysfunktion (Viagra), der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen.

Die ausgeschlossenen...

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