19.09.2012 | Künstliche Befruchtung

Krankenkasse zahlt nur bei ungewollter Kinderlosigkeit

Künstliche Befruchtung ist eine Regelleistung der Kasse.
Bild: Haufe Online Redaktion

Versicherte haben Anspruch auf medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft. Dabei gilt jedoch: Maßnahmen der künstlichen Befruchtung trägt die Krankenkasse nur bei ungewollter Kinderlosigkeit.

Der Leistungsanspruch besteht nicht, wenn sich der Ehemann in einer früheren Ehe einer Vasektomie unterzogen und zeugungsunfähig gemacht hat. So urteilte nun das Bayerische Landessozialgericht am 17.4.2012 (L 5 KR 24/12). Das LSG blieb damit bei der vom Bundessozialgericht (BSG) in seiner bisherigen Rechtsprechung vorgegebenen Linie.

Eigenverantwortliche Zeugungsunfähigkeit

Der Ehemann der Klägerin hatte in erster Ehe nach dem Abschluss der Familienplanung eine Vasektomie vornehmen lassen. Nachdem er seine heutige Ehefrau kennenlernte, ließ er einen Eingriff zur Wiederherstellung der Zeugungsfähigkeit (Refertilisation) vornehmen. Dennoch blieb der Kinderwunsch in der zweiten Ehe unerfüllt. Das Ehepaar beantragte daher u.a. die Kostenübernahme für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung. Dies wurde jedoch von der Krankenkasse abgelehnt. Übernahmefähig seien nur Maßnahmen einer künstlichen Befruchtung bei ungewollter Kinderlosigkeit. Die Kinderlosigkeit der Klägerin gehe zurück auf eine eigenverantwortlich vorgenommene Vasektomie des Ehemannes.

Wirkung von geänderten Lebensumständen

In dem Rechtsstreit vertritt die Klägerin die Ansicht, dass der Wunsch der Klägerin und ihres Ehemannes nach einem gemeinsamen Kind in ihrer Ehe Vorrang genießen müsse vor der in früherer Ehe operativ mittels Vasektomie herbeigeführten Unfruchtbarkeit. Unstrittig zwischen den streitenden Parteien war dabei, dass die Spermiendefekte ursächlich durch die frühere Vasektomie des Ehemannes begründet sind. Die aus eigene Kosten durchgeführte Operation zur Wiederherstellung der Fruchtbarkeit konnte die Zeugungsfähigkeit nicht wiederherstellen.

Ungewollte Kinderlosigkeit ist Voraussetzung

In ständiger Rechtsprechung hat das BSG festgestellt, dass das Merkmal der ungewollten Kinderlosigkeit des betroffenen Ehepaars ungeschriebene Voraussetzung des Anspruches ist (u.a. Urteil v. 21.6.2005, B 8 KN 1/04 KR R). Grund der Kinderlosigkeit ist hier die Vasektomie. Dieser Eingriff beruhte auf der damals eigenständig getroffenen Entscheidung, die Familiengründung abzuschließen und nicht auf einer medizinisch notwendigen Sterilisation. Damit besteht kein Anspruch auf eine Maßnahme der künstlichen Befruchtung, denn die Kinderlosigkeit geht auf eine gewollt herbeigeführte Unfruchtbarkeit zurück.

Keine Leistungspflicht der Kasse wegen geänderter Lebensumstände

Eine frühere Sterilisation führt nur dann zu einer ungewollten Kinderlosigkeit, wenn sie zur Behandlung einer Krankheit notwendig oder erforderlich war, um die Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit wegen eines regelwidrigen Körper- oder Geisteszustandes zuverlässig und dauerhaft zu beseitigen. Keine Rolle spielen dabei  geänderte Lebensumstände (z. B. eine neue Ehe).

Altersgrenzen für die Leistungsgewährung

Die Leistungen zur künstlichen Befruchtung sind Regelleistungen, auf die ein Rechtsanspruch besteht. Die Maßnahmen müssen erforderlich und Erfolg versprechend sein. Der Anspruch ist an Altersgrenzen gebunden. Anspruchsberechtigt sind Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben. Ausgeschlossen sind weibliche Versicherte, die das 40. und männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben.

Leistungsgewährung

Zusätzlich ist die Höchstanzahl möglicher Versuche je nach der vorgesehenen Methode eingeschränkt. Die Kosten der Behandlung werden jeweils von der Krankenkasse des Ehepartners bezahlt, an dessen Körper die jeweilige Behandlungsmaßnahme durchgeführt wird. Sind beide Ehepartner gesetzlich krankenversichert, ist der Behandlungsplan sowohl der Krankenkasse der Frau als auch der des Mannes zur Genehmigung vorzulegen. Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt nur 50 % der auf ihren Versicherten entfallenden Kosten. Die Betroffenen müssen generell die halben Kosten selbst tragen.

Maßgebend für die Leistungsgewährung der Krankenkasse sind die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung.

Schlagworte zum Thema:  Künstliche Befruchtung, Schwangerschaft, Sterilisation

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